Был обследован 101 ребенок с атопическим дерматитом, у 49 детей отмечался тяжелый атопический дерматит, у 52 детей - легкий/среднетяжелый. Диагноз пищевой аллергии был установлен у 84 (83,2%) детей, из них у 43 (87,8%) с тяжелым топическим дерматитом и у 41 (78,8%) с легким/среднетяжелым. Таким образом, у большинства детей раннего возраста с атопическим дерматитом пищевая аллергия клинически значима.
Из 84 детей с пищевой аллергией для последующего анализа было отобрано 68 детей в возрасте от 4 месяцев до 3 лет, 42 мальчика (61,7%) и 26 девочек (38,3%), средний возраст которых составил 20,5 ± 1,25 месяцев. При этом 16 детей было исключено из исследования в связи с наличием интеркуррентных заболеваний, выраженного вторичного инфицирования, что не позволило однозначно определить тяжесть атопического дерматита.
У 8 детей (4 мальчиков и 4 девочек) были выявлены не-IgE-медиируемые аллергические реакции (отрицательный результат кожных тестов и определения специфических IgE, положительный результат пероральных провокационных проб к пищевым продуктам). Средний возраст детей составил 22,6 ± 4 месяца. Тяжелый атопический дерматит имел место у 5 пациентов. Из них у 1 ребенка в возрасте до 1 года, 2 детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 2 детей в возрасте от 2 до 3 лет. Легкий/среднетяжелый - у 3 пациентов, из них у 2 детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 1 ребенка в возрасте от 2 до 3 лет. В связи с малой численностью данной группы в дальнейшем проводился анализ детей только с IgE-опосредованной сенсибилизацией.
IgE-опосредованная сенсибилизация к пищевым аллергенам была выявлена у 60 (88,2%) детей с атопическим дерматитом, 38 мальчиков (63,3%) и 22 девочек (36,7%). Средний возраст дебюта заболевания составил 3,3 ± 0,4 месяца.
Из 60 детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией тяжелый атопический дерматит имел место у 26 (43,3%) пациентов. Из них у 7 детей в возрасте до 1 года, 14 детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 5 детей в возрасте от 2 до 3 лет. Легкий/среднетяжелый атопический дерматит отмечался у 34 (56,7%) детей. Среди них 5 детей были в возрасте до 1 года, 15 детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 14 детей в возрасте от 2 до 3 лет. У 15 (25%) пациентов отмечалось сочетание атопического дерматита и бронхиальной астмы.
Диапазон значений уровня общего IgE составил 5,0-2824,0 kU/L (среднее значение составило 650 ± 89,8 kU/L). У детей с тяжелым атопическим дерматитом уровень общего IgE был достоверно выше (р=0,006), чем у детей с легким/среднетяжелым атопическим дерматитом. Причем у детей с тяжелым атопическим дерматитом достоверно чаще концентрация общего IgE превышала 300 kU/L (p<0,05) (Рис.1).
Рис.1. Распределение больных атопическим дерматитом с различной тяжестью в зависимости от концентрации общего IgE в сыворотке (kU/L).
При анализе взаимосвязи уровня общего IgE с количеством положительных IgE-тестов установлено, что у пациентов с уровнем общего IgE > 800 kU/L достоверно чаще выявляется сенсибилизация к 6-ти и более пищевым аллергенам (p=0,0012). Эти данные согласуются с результатами, полученными Wahn U. и Warner J. [Wahn U., Warner J., 2008], согласно которым имеет место тенденция к увеличению уровня общего IgE при увеличении количества положительных IgE-тестов у больных раннего возраста с атопическим дерматитом.
Поливалентная сенсибилизация к пищевым аллергенам была установлена у 48 (80,0%) детей. У пациентов с тяжелым атопическим дерматитом поливалентная сенсибилизация встречалась достоверно чаще по сравнению с пациентами с легким/среднетяжелым АД (р=0,036, критерий Фишера) (Рис.2 ).
Рис. 2 Распределение пациентов с моно- и поливалентной сенсибилизацией в зависимости от тяжести атопического дерматита
При сравнении уровней специфических IgE у пациентов с тяжелым и легким/среднетяжелым атопическим дерматитом установлено, что у детей с тяжелым атопическим дерматитом уровень специфических IgE к бета-лактоглобулину, аллергенам куриного яйца и рыбы был достоверно выше (р<0,05), чем у детей с легким/среднетяжелым течением заболевания. Кроме того, отмечалась тенденция к повышению уровня специфических IgE к казеину (р=0,06) (Рис. 3).
Рис. 3 Взаимосвязь уровня специфических IgE с тяжестью атопического дерматита у детей раннего возраста
Таким образом, наличие сенсибилизации к коровьему молоку и куриному яйцу утяжеляет клиническое проявление атопического дерматита, что согласуется с данными Pourpak Z [Pourpak Z, Farhoudi A 2004, Han 2004]. Кроме того, мы дополнительно установили, что при тяжелом атопическом дерматите повышены специфические IgE к аллергену рыбы, и характерным является наличие высокой степени сенсибилизации к одной из фракций коровьего молока - в-лактоглобулину.
С целью определения влияния пищевой сенсибилизации на тяжесть дерматита проводилось сравнение частоты встречаемости сенсибилизации и косенсибилизации к ряду пищевых аллергенов. Было показано, что у детей с тяжелым атопическим дерматитом достоверно чаще встречается сенсибилизация к аллергену рыбы (р<0,05) и косенсибилизация к аллергенам куриного яйца и рыбы (р<0,05).
В соответствии с данными о взаимосвязи уровня специфических IgE, обладающего 90% положительной прогностической значимостью, с возрастом, пациенты с выявленной сенсибилизацией к белкам коровьего молока (n=39) были распределены на 3 возрастные группы. В первую группу вошли дети в возрасте до 1 года (n=11), во вторую - от 1 года до 2 лет (n=17), в третью - старше 2 лет (n=11). Уровень специфических IgE, обладающий не менее чем 90% PPV, был выявлен у 21 (53,8%) ребенка. Из них у 8 (72,7%) детей в возрасте до 1 года, у 10 (58,8%) детей в возрасте от 1 года до 2 лет, у 3 (27,3%) детей в возрасте старше 2 лет.
Пациенты с сенсибилизацией к куриному яйцу были разделены на две возрастные группы. В первую вошли дети в возрасте до 2 лет (n=24), во вторую - старше 2 лет (n=11). Уровень специфических IgE, обладающий не менее чем 90% PPV, был выявлен у 29 (82,8%) детей: в первой группе - у 23 (95,8%) детей, во второй группе - у 6 (54,5%) детей.
Установлено, что у детей с тяжелым атопическим дерматитом и сенсибилизацией к белкам коровьего молока достоверно чаще определяется уровень специфических IgE к белкам коровьего молока, обладающий 90% РРV (р=0,034, критерий Фишера). Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что у детей с тяжелым атопическом дерматитом выявленные даже менее чувствительным методом высокие уровни специфических IgE к белкам коровьего молока с высокой вероятностью указывают на клиническую значимость сенсибилизации.
Выявлена положительная корреляция уровня специфических IgE к молоку с уровнем специфических IgE к куриному яйца (r=0,56, р=0,0016), к говядине (r=0,53, р=0,008), козьему молоку (r=0,97, р=0,000001), пшенице (r=0,58, р=0,03). Таким образом, при аллергологическом обследовании детей с атопическим дерматитом и аллергией к белкам коровьего молока минимальный набор диагностируемых продуктов должен включать куриное яйцо, говядину, рыбу, пшеницу. Введение в рацион данной группы пациентов козьего молока не целесообразно. Кроме того, хотя уровни специфических IgE, обладающие 90% положительной прогностической значимостью, для говядины, пшеницы не установлены, высокий уровень специфических IgE к белкам коровьего молока может дополнительно обосновывать проведение провокационных проб с говядиной и пшеницей.
Уровень специфических IgE к аллергену куриного яйца положительно коррелировал с уровнем специфических IgE к рыбе (r=0,59; р=0,02), пшенице (r=0,6; р=0,03). Приведенные данные указывают, что высокий уровень специфических IgE к белкам куриного яйца может указывать на клиническую значимость косенсибилизации к рыбе и пшенице. Так, при уровне специфических IgE к белкам куриного яйца ?5 kU/L косенсибилизация к рыбе клинически значима у 73,3% пациентов, а косенсибилизация к пшенице значима у 75%.
Выявлена высокая положительная корреляция уровней специфических IgE к белковым фракциям коровьего молока: к б-лактоальбумину и казеину (r=0,75; р<0,0001); б-лактоальбумину и в-лактоглобулину(r=0,73; р<0,0001); в-лактоглобулину и казеину (r=0,8; р<0,0001). Особо следует отметить высокую положительную корреляцию суммы уровней специфических IgE к белкам сыворотки и казеину (r=0,8, р<0,0001).
Таким образом, при наличии сенсибилизации к белкам молочной сыворотки (б-лактоальбумину, в-лактоглобулину) с высокой долей вероятности можно ожидать сенсибилизациию к казеину и, наоборот.
Необходимо отметить, что у 21 (у 13 детей с тяжелым атопическим дерматитом и у 9 детей с легким/среднетяжелым атопическим дерматитом) из 41 ребенка первых 2-х лет жизни была выявлена сенсибилизация к пищевым продуктам, которые раньше не входили в рацион (куриному яйцу, рыбе). Сенсибилизация к аллергенам куриного яйца отмечалась у 20 (48,7%) пациентов, к рыбе у 7 (17%). Тяжелый атопический дерматит отмечался у 12 детей с сенсибилизацией к аллергену куриного яйца, и у всех с сенсибилизацией к рыбе. Таким образом, при ведении пациентов с тяжелым атопическим дерматитом в возрасте до 2 лет необходимо учитывать возможное наличие у них сенсибилизации к пищевым продуктам, которые раньше не входили в их рацион. Прежде всего, это относится к куриному яйцу и рыбе, и перед введением данных продуктов необходимо проведение аллергологического обследования.
ЭКП определялся у 33 больных. Из них у 15 отмечался легкий/среднетяжелый атопический дерматит и у 18 тяжелый АД, диапазон значений составил 2,93-155,0 ug/L, среднее значение - 45,7 ± 8,0 ug/L. У 24 (72,7%) пациентов уровень ЭКП был повышен (>12 ug/L), из них у 8 отмечался легкий/среднетяжелый атопический дерматит, у 16 - тяжелый атопический дерматит. У 9 (27,3%) уровень ЭКП был в пределах нормальных величин.
У пациентов с тяжелым атопическим дерматитом уровень ЭКП был достоверно выше, по сравнению с пациентами с легким/среднетяжелым атопическим дерматитом (65,7±12 и 21,8±6 ug/L, соответственно; р=0,003) (Рис. 4). Кроме того, у больных с тяжелым атопическим дерматитом отмечалось достоверное повышение абсолютного числа эозинофилов (1,64±0,3 и 0,56±0,095, соответственно; р<0,01). Выявлена положительная корреляция между уровнем ЭКП и абсолютным числом эозинофилов (r=0,68; p<0,0001).
Рис. 4 Уровень эозинофильного катионного протеина у пациентов с пищевой аллергией в зависимости от тяжести атопического дерматита
Обнаружено, что в группе с повышенным уровнем ЭКП поливалентная сенсибилизация встречается достоверно чаще (р<0,05).
При анализе взаимосвязи уровня ЭКП с количеством положительных IgE-тестов установлено, что у пациентов с уровнем ЭКП > 20 ug/L достоверно чаще выявляется сенсибилизация к 6 и более пищевым аллергенам: у 12 из 17 пациентов с уровнем ЭКП > 20 ug/L по сравнению с 3 из 16 пациентов с уровнем ЭКП < 20 ug/L (p=0,004, ОР - 3,77). Выявлена также слабая положительная корреляция уровня ЭКП с количеством аллергенов, к которым выявлена IgE-опосредованная сенсибилизация (r=0,4; р<0,05).
У всех пациентов с аллергией к продуктам, которые ранее не употреблялись, отмечался уровень ЭКП выше 20 ug/L. Это свидетельствует, что у детей первых двух лет жизни при высоком уровне ЭКП можно ожидать аллергию к яйцу, рыбе. У данной группы пациентов перед введением упомянутых продуктов целесообразно определение к ним сенсибилизации.
Таким образом, показано, что существует взаимосвязь уровня ЭКП и клинических манифестаций атопического дерматита у детей раннего возраста с пищевой аллергией. Кроме того, особое внимание на себя обращает тот факт, что у детей с пищевой аллергией тяжесть атопического дерматита связана с уровнем эозинофилов.
Полученные данные позволяют предположить, что роль пищевой аллергии в клинической манифестации атопического дерматита в значительной степени связана с активацией эозинофильного воспаления.
Следующим этапом исследования являлось установление возможных маркеров развития пищевой толерантности у детей с пищевой аллергией.
С этой целью были обследованы в катамнезе 46 детей из 68 с пищевой аллергией и атопическим дерматитом (27,8±2,6 месяца), 27 мальчиков (58,7%) и 19 девочек (41,3%). Из-за несоблюдения родителями рекомендаций по режиму и диете, 22 ребенка были исключены из анализа.
Аллергия к белкам коровьего молока была выявлена у 33 детей, к аллергену куриного яйца у 40. Моновалентная сенсибилизация (сенсибилизация только к одному пищевому аллергену) была выявлена у 19 пациентов (41,3%).
Дети были ретроспективно распределены на две группы: пациенты с развившейся толерантностью к пищевым аллергенам (I группа), и дети с персистирующей аллергией (II группа). В первую группу были включены 15 детей (32,6%), у которых развилась толерантность к пищевым аллергенам. Развитие пищевой толерантности оценивалось на основании комплекса показателей, решающим из которых являлся отрицательный результат пероральной провокационной пробы с соответствующим пищевым продуктом. Дополнительно использовались следующие критерии: 1) отсутствие убедительной связи обострения заболевания с употреблением пищевого продукта, 2) размер кожного волдыря при кожных скарификационых пробах не больше 2 «+», 3) уровень специфических IgE не выше 2 класса.
Во вторую группу вошел 31 ребенок (67,4%), у которых сохранялась клинически значимая пищевая аллергия (размер кожного волдыря при кожных скарификационых пробах не менее 1-2 «+», уровень специфических IgE выше 2 класса, положительные результаты оральных провокационных проб с пищевыми аллергенами).
При включении в исследование среди пациентов первой группы изолированная аллергия к белкам коровьего молока отмечалась у 3, к аллергену куриного яйца - у 8, сочетанная аллергия к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца - у 4 больных.
Во второй группе изолированная аллергия к белкам коровьего молока отмечалась у 3 пациентов, изолированная аллергия к аллергену куриного яйца у 5 пациентов, сочетание аллергии к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца у 23.