Автореферат: Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при лечении больных язвенной болезнью и возможности его коррекции

Отягощенной по ЯБ была наследственность у многих пациентов, при этом в основной группе суммарно наследственная отягощенность по ЯБ имелась у 19 (54 %) больных, а в группе сравнения - только у 26 (25 %; рч2<0,05) пациентов.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по приверженности диете, употреблению алкоголя, табакокурению, вне связи этих факторов с частотой выявления феномена НКП.

Эндоскопические изменения и уровни рН в пищеводе и желудке, НР-статус больных ЯБ с наличием и отсутствием НКП

При анализе эндоскопической картины пищевода у больных ЯБ с НКП значимо чаще отмечались катаральные и эрозивные поражения пищевода разной степени тяжести. Реже измененный пищевод отмечен в группе пациентов без НКП (таблица 1).

Таблица 1 Изменения слизистой оболочки пищевода у больных язвенной болезнью при наличии или отсутствии НКП, абс. (%)

Примечание: НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь (неэрозивный рефлюкс-эзофагит); * - различие между группами по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05)

У 15 (14 %) пациентов без НКП слизистая желудка визуально была без признаков воспаления. У всех больных ЯБ с НКП отмечены признаки обострения хронического гастрита: у 22 (63 %) - поверхностного, а у 13 (37 %) - эрозивного (острые эрозии), последний выявлялся значимо чаще, чем в группе сравнения - у 12 (11 %; рч2<0,05) больных. На долю поверхностного повреждения слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки в основной группе пришлось 22 (63 %) случая, а на долю эрозивного - 13 (37 %). В группе сравнения эрозивный бульбит встречался у 18 (17 %; рч2<0,05) пациентов.

Одиночный язвенный дефект в основной группе сравнения регистрировался у 24 (69 %) больных, две язвы луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены в 11 (31 %) случаев. В группе сравнения соответствующие показатели составили 91 (87 %) больных и 14 (13 %; рч2<0,05) пациентов.

При серологическом исследовании оказалось, что, в целом, более половины пациентов были НР-позитивными. В основной группе диагностические титры антител IgG к Helicobacter pylori выявлены у 28 (80 %), а в группе сравнения - у 57 (54%; рч2<0,05). При полуколичественной оценке мазков отпечатков инфицированность в основной группе также оказалась выше - в 27 (77 %) случаев, против 54 (51 %; рч2<0,0) в группе сравнения.

Данные суточного мониторирования рН в пищеводе и теле желудка при ЯБ с наличием и отсутствием НКП

Всем больным ЯБ, получающим 40 мг омепразола или рабепразола, на 7-й день терапии выполнялась суточная интрагастральная рН-метрия в 1-й (пищеводной) позиции рН-зонда, для оценки эффективности кислотосупрессии в теле желудка, степени купирования патологического ГЭР, а также, собственно, для выявления феномена НКП (таблица 2).

Таблица 2Показатели суточной пищеводной рН-метрии у больных ЯБ с НКП и без НКП

Примечания: * различие между группами по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05); ** - различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05)

В основной группе общая продолжительность времени снижения пищеводного рН менее 4,0 ед., равно как и число кислых пищеводных рефлюксов, а также продолжительных пищеводных рефлюксов, свидетельствовали о ГЭР тяжелого течения и неудовлетворительной кислотосупрессии, что значимо отличалось от группы сравнения. Суммарный коэффициент De Meester в группе с НКП превышал нормальные значения в 3 раза. Щелочные рефлюксы в обеих группах оставались в пределах нормальных значений.

Поскольку в основное исследование включались только больные ЯБ, соответствующие критерию D. Burget, показатели рН в теле желудка были сопоставимы в обеих группах (таблица 3). Вместе с тем, формально удовлетворяя критерию D. Burget, среднее время с рН>3,0 ед. в теле желудка в группе больных ЯБ с НКП было статистически значимо меньшим, чем у пациентов без НКП.

Таблица 3 Показатели суточной интрагастральной рН-метрии больных язвенной болезнью при наличии или отсутствии НКП

Примечание: * - различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05)

Для успешной эрадикационной терапии Helicobacter pylori, особенно с применением кислотонеустойчивых антибиотиков, исключительно важно, чтобы время с рН>5,0 ед. в теле желудка было не менее 10 часов в сутки (43 % суток). Как видно из таблицы 3, условия для эффективной эрадикации в основной группе, в отличие от группы сравнения, были неудовлетворительными.

Исследование вегетативного статуса у больных ЯБ при наличии и отсутствии НКП

При анкетировании больных ЯБ при помощи шкалы инсомнии нормальные показатели сна определены у 10 (29 %) пациентов основной группы. У 13 (37 %) больных этой группы выявлена «инсомния», у 12 (34 %) - «пограничное состояние». В группе сравнения 68 (65 %) опрошенных не имели серьезных проблем со сном, клинически значимая инсомния выявлена у 19 (17 %), еще у 18 (17 %; все рч2<0,05) состояние сна оценивалось как пограничное. Засыпание в обеих группах, в целом, оценивалось как «удовлетворительное», даже общая продолжительность сна, оцениваемая самими респондентами, была приемлемой и не имела существенных межгрупповых различий. Наиболее неблагоприятно на показателях качества сна в основной группе отражалось большое количество ночных пробуждений, а также субъективно тягостное ощущение «разбитости» при утреннем пробуждении.

При расчете индекса Кердо в основной группе у 5 (14%) пациентов было выявлено состояние вегетативного равновесия, у 17 (49 %) больных ЯБ с НКП - доминирование парасимпатического отдела ВНС, а у 13 (37 %) преобладали симпатоадреналовые влияния. В группе сравнения аналогичные значения ВТ регистрировались у 59 (56 %), 31 (30 %) и 15 (14 %; все рч2<0,05) больных. Это совпало с мнением ряда авторов о преобладании симпатической направленности ВТ при выявлении НКП.

В пищеварительной системе ВТ изучался по стандартной таблице А.Д. Соловьевой. При наличии НКП этот метод дал существенный прирост доли больных с эйтонией - 10 (29 %), что объясняется подробным анализом существенно большего количества симптомов и признаков. Безусловно преобладающей осталась в этой группе парасимпатическая направленность ВТ - 19 (54 %). В основной группе 23 (66 %) больных демонстрировали преобладание вагусных влияний, и только 12 (34 %) суммарно составляли пациенты с вегетативной эйтонией или симпатикотонией в пищеварительной системе. В группе сравнения показатели ВТ в пищеварительном тракте не имели существенных различий с направленностью ВТ в целом. Эйтония - ваготония-симпатикотония обнаружены у 54-31-14 % при общей оценке ВТ, а при определении ВТ в пищеварительной системе - соответственно у 49-36-15 %.

Характеристика актуального психологического состояния и качества жизни больных ЯБ с наличием или отсутствием НКП

Усредненный профиль СМОЛ в обеих группах имел определенное сходство (рис. 1), при этом, в целом, график пациентов основной группы располагался выше, чем таковой группы сравнения.

Рис. 1 Усредненный профиль СМОЛ больных язвенной болезнью с феноменом НКП и без него, Т-баллы

Примечание: * - различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Несмотря на то, что профиль СМОЛ больных основной группы и группы сравнения были схожи, изменения у больных ЯБ с НКП были более выраженными; пики по шкалам депрессии, ипохондрии и психастении - выше, чем аналогичные показатели в группе сравнения. Среди пациентов, не имеющих НКП, у 64 (61 %) был выявлен неалекситимический тип личности, тогда как в основной группе таких больных было только 14 (40 %; рч2<0,05). Значимо больше было в основной группе больных с алекситимическими чертами, а в группу риска наличия алекситимии входили сопоставимые доли пациентов каждой группы.Средний балл алекситимии в основной группе составил 85±2,5, а в группе сравнения - 68±2,4 (р<0,05).

Качество жизни, связанное с заболеванием, в обеих группах было достаточно высоким (рис. 2), но, в целом, ниже в основной группе, что согласуется с данными о невротизации и астенизации больных ЯБ с феноменом НКП.

Рис. 2 Шкала качества жизни, связанного со здоровьем, у больных ЯБ с НКП и без НКП, баллы

Примечание: * - различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05)

В основной группе по шкалам, характеризующим физический компонент влияния болезни на КЖ (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль), было отмечено более высокое значение, чем для шкал, отражающих психический компонент (ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье, социальное функционирование). Снижение по шкалам психической составляющей гармонировало с неблагоприятными изменениями актуального психологического статуса пациентов обсуждаемой группы с выраженными тревожными и депрессивными тенденциями. Наличие преморбидных особенностей - алекситимии, нарушений социализации, по данным СМОЛ и TAS, также существенно влияние на снижение КЖ в этом блоке.

Результаты стандартной терапии больных ЯБ с феноменом НКП и без такового

В основной группе в пределах 5 суток боли были купированы только у 12 (34 %) больных, к 10-му дню - у 18 (51 %), а у 5 (14 %) пациентов боли сохранялись более 10 суток. Аналогичные показатели в группе сравнения составили 79 (75 %), 16 (15 %) и 3 (3 %; все рч2<0,05).

Изжога в основной группе исчезла в течение 5 суток у 14 (40 %) больных, в пределах 10 суток - у 19 (57 %), а у 2 (3 %) пациентов изжога сохранялась более 10 суток. В группе сравнения соответственно - 74 (86 %), 10 (14 %), в пределах 10 суток изжога купирована у всех больных. Эти данные демонстрируют торпидность ведущей клинической симптоматики (болевой синдром и изжога) на фоне приема стандартных доз ИПП в случае НКП, позволяя сделать вывод о том, что НКП является вариантом неэффективной кислотосупрессии, несмотря на формальное выполнение критерия D. Burget.

На 14-й день стандартной терапии отмечено рубцевание язвенного дефекта у 18 (51 %) больных ЯБ с НКП и у 89 (85 %; рч2<0,05) пациентов без НКП, различия были статистически значимы. К 21-му дню суммарно 95 % больных группы сравнения достигли ремиссии ЯБ, тогда как в основной группе - только 88 %. К 28-му дню язвенные дефекты зарубцевались у всех больных. Средняя продолжительность рубцевания составила 15,4±0,35 дня в группе пациентов без НКП и 18,2±0,82 дня - в группе больных ЯБ с НКП (р<0,05).

Ко времени первой контрольной эндоскопии явления рефлюкс-эзофагита исчезли у 9 (28 %) больных основной группы, и у 22 (61 %; рч2<0,05) - группы сравнения. При этом среди пациентов с рубцеванием язвы на 14-й день сохранялись явления рефлюкс-эзофагита у 6 больных с НКП и 3 - без НКП. На 21-й день этим пациентам контрольная ЭГДС не выполнялась и среди, соответственно, 17 и 16 больных с незарубцевавшейся на 14-й день язвой купирование рефлюкс-эзофагита отмечено еще по 6 больных каждой группы.

Эрадикационная терапия НР-инфекции не была эффективной у 12 (34 %) больных основной группы и 8 (8 %; рч2<0,05) -- группы сравнения.

Варианты фармакологической коррекции феномена НКП

Больные ЯБ с феноменом НКП были случайным образом разделены на две подгруппы. В одной подгруппе (17 пациентов) суточная доза того же самого ИПП была увеличена до 60 мг, в другой (18 пациентов) при сохранении суточной дозы ИПП 40 мг больные дополнительно получали Н2-гистаминоблокатор (фамотидин, 40 мг) в 1800 часов. На 4-5 день фармакокоррекции проводилось повторное суточное интрагастральное мониторирование рН в обеих подгруппах (таблица 4).

Таблица 4 Влияние коррекции терапии на значения рН пищеводе и теле желудка у больных ЯБ с НКП