Размещено на http: //www. allbest. ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.04 - «Внутренние болезни» (медицинские науки)
Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при лечении больных язвенной болезнью и возможности его коррекции
Григорьева Юлия Викторовна
Тверь 2016
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России).
Научный руководитель:
· доктор медицинских наук, доцент Колесникова Ирина Юрьевна
Официальные оппоненты:
· Фирсова Людмила Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы, лаборатория клинической психологии, заведующая лабораторией
· Лоранская Ирина Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра гастроэнтерологии, заведующая кафедрой
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Защита состоится «___» 2016 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте университета http: // dissov.msmsu.ru/
Автореферат разослан «___» 2016 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Лобанова Елена Георгиевна
1. Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
По данным Минздрава РФ, за последние пять лет заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) остается высокой, составляя 11,5 на 1000 взрослого населения (Денисова Е.В., 2011). Медико-социальная значимость ЯБ обусловлена широкой распространенностью, преобладанием среди заболевших людей трудоспособного возраста (Полунина Т.В., 2013; Кучерявый Ю.А. и соавт. 2015). Возникновение деструктивных осложнений (язвенное кровотечение, перфорация язвы) служит причиной смерти больных ЯБ (Леонтьев М.А. и соавт., 2012).
Основой лечения ЯБ является кислотосупрессия, а критерием адекватности последней - достижение интрагастрального рН более 3,0 ед. в течение 75 % времени суток, что обеспечивает оптимальные сроки рубцевания желудочных и дуоденальных язв (Burget D.W., 1990). Важное значение имеет эрадикация Helicobacter pylori (НР) у НР-позитивных пациентов. Эффективная антибактериальная терапия HР возможна при уровне внутрижелудочного рН более 5,0 ед. на протяжении 10 часов в сутки и более (Graham D.Y., 2010).
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - наиболее эффективный класс антисекреторных средств, рекомендованный в качестве препаратов первой линии при лечении ЯБ (Ивашкин В.Т.,2012; Маев И.В. и соавт., 2013; DiMario F., 2014). Несмотря на достоинства данных препаратов, у 15-40 % пациентов терапия ИПП недостаточно эффективна (Yang Y.X., 2010; Звягинцева Т.Д. и соавт., 2012). В плане вариабельности действия ИПП привлекает внимание феномен ночного кислотного прорыва (НКП), под которым понимают отмечаемое на фоне лечения стандартными дозами ИПП снижение рН в теле желудке ниже 4,0 ед. в период с 22.00 до 06.00 часов, продолжительностью не менее одного часа (Peghini P.L. et al., 1997).
Известно, что НКП отмечается при использовании различных препаратов ИПП: омепразола, пантопразола, лансопразола, рабепразола, эзомепразола (Пасечников В.Д., 2004; Колесникова И.Ю. и соавт., 2008; Булгаков С.А., 2014). Актуальность проблемы определяется высокой частотой встречаемости НКП: при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - до 60-80%, у больных функциональной диспепсией - до 20%, склеродермией - до 50% (Пасечников В.Д., 2004; Wang. Y., et al., 2009; Капралов Н.В. и соавт., 2015).
Существенно меньше данных о распространенности НКП при ЯБ (Любская Л.А. и соавт., 2012), о взаимосвязи НКП и клинических проявлений заболевания, об изменении длительности и эффективности терапии ЯБ в случае НКП (Колесникова И.Ю. и соавт., 2008). Цель исследования: изучить распространенность и клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при лечении ингибиторами протонной помпы больных язвенной болезнью, связь феномена с психовегетативным статусом пациентов и возможные пути его коррекции.
Задачи исследования: лечение язвенный болезнь кислотность
1. Исследовать распространенность феномена ночного кислотного прорыва у больных язвенной болезнью на фоне лечения стандартными дозами ингибиторов протонной помпы.
2. Изучить влияние ночного кислотного прорыва на клинические и эндоскопические проявления язвенной болезни, эффективность кислотосупрессии, связь с наличием Helicobacter pylori-инфекции.
3. Сопоставить актуальный психологический статус, вегетативный тонус и качество жизни больных язвенной болезнью с наличием и отсутствием ночного кислотного прорыва.
4. Оценить ранние и отдаленные результаты стандартной терапии больных язвенной болезнью при ночном кислотном прорыве и без такового.
5. Сравнить эффективность различных вариантов коррекции ночного кислотного прорыва при лечении язвенной болезни ингибиторами протонной помпы.
Научная новизна
Впервые определена распространенность НКП у госпитализированных больных ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении стандартными дозами омепразола и рабепразола. Детально рассмотрены особенности клинической и эндоскопической картины ЯБ при наличии НКП, такие как более широкая распространенность болей, частое сочетание с ГЭРБ,высокая частота пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ, почти постоянное сочетание с хроническим рефлюкс-эзофагитом, хроническими эрозивным гастритом и дуоденитом.
Впервые одновременно изучена внутрипищеводная и внутрижелудочная кислотность у больных ЯБ с НКП и без такового. Показано сочетание недостаточного антисекреторного эффекта при НКП, препятствующего рубцеванию язвы и затрудняющего эффективную эрадикацию HР, с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), способствующим торпидному течению хронического рефлюкс-эзофагита. Изучено негативное влияние НКП на основные показатели лечения ЯБ. Феномен НКП ассоциирован с торпидностью клинической симптоматики, увеличением сроков рубцевания язвенного дефекта и купирования активности хронического рефлюкс-эзофагита, снижением эффективности эрадикации HР.
Впервые выявлены важные психовегетативные составляющие НКП: инсомния, ваготония, тревожно-депрессивное состояние, снижение качества жизни, обусловленное заболеванием.
Проведен анализ различных вариантов коррекции НКП при лечении ИПП больных ЯБ: двукратный суточный прием лекарства, назначение различных классов ИПП, использование оригинальных и генерических препаратов, увеличение суточной дозы ИПП, сочетанное назначение ИПП и Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов.
Теоретическая и практическая значимость
Феномен НКП выявляется в четверти случаев лечения больных ЯБ стандартными дозами ИПП. Наличие НКП ассоциировано с осложненным и часто рецидивирующим течением ЯБ, инсомнией, астенизацией, тревожно-депрессивным состоянием, снижением качества жизни, неудовлетворительными результатами проводимой антисекреторной и эрадикационной терапии, что способствует длительному сохранению болевого и диспепсического синдромов, увеличению сроков рубцевания язвенного дефекта и купирования обострения ГЭРБ.
Клинически заподозрить феномен НКП можно при наличии распространенных болей, в том числе загрудинной, сочетании проявлений ЯБ и ГЭРБ (пищеводные и внепищеводные), ваготонии, инсомнии. Особое внимание следует уделять пациентам с отягощенной по ЯБ наследственностью, наличием деструктивных осложнений заболевания в анамнезе, частыми рецидивами заболевания, неэффективностью проводимой ранее эрадикационной терапии. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) важным признаком возможного НКП является сочетание ЯБ и хронического рефлюкс-эзофагита, выявление хронического эрозивного гастрита и дуоденита, двойных язвенных дефектов. Наличие НР-инфекции увеличивает риск возникновения НКП. Таким пациентам необходимо проведение 24-часовой рН-метрии с одновременным изучением внутрипищеводного и внутрижелудочного рН для подтверждения эпизодов НКП.
Ассоциация НКП при ЯБ с алекситимическими чертами личности пациентов диктует особенности диалога с больным (закрытый тип вопросов). Учитывая неблагоприятные изменения актуального психологического статуса данной категории пациентов, тревожно-депрессивное состояние, инсомнию, астенизацию и существенное снижение качества жизни, целесообразно проведение психотерапевтической коррекции. Выявление феномена НКП у больных ЯБ требует увеличения суточной дозы ИПП или дополнительного приема Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов.
Методология и методы исследования
Осуществлен комплексный подход в изучении клинической значимости НКП при лечении больных ЯБ стандартными дозами ИПП, с оценкой клинических и эндоскопических данных, результатов суточной пищеводной и интрагастральной рН-метрии, актуального психовегетативного статуса и качества жизни больных, применены релевантные методы статистической обработки полученных данных.
Проведено обсервационное описательное исследование серии случаев с формированием основной группы и группы сравнения. До начала обследования каждый пациент подписывал информированное согласие. Этапы исследования включали формирование основной группы и группы сравнения в соответствии с критериями включения, невключения и исключения из исследования, обсервационное наблюдение в течение 1 месяца.
У всех пациентов исследовались жалобы, особенности анамнеза, данных лабораторных исследований, включая тестирование на НР, эндоскопические характеристики верхних отделов пищеварительного тракта, суточная пищеводная и интрагастральная рН-метрия на фоне лечения стандартными дозами ИПП. Повторно рН-метрия выполнялась в основной группе на 4-5 день коррекции терапии для оценки эффективности различных вариантов коррекции. Проведен сравнительный анализ антисекреторного эффекта в группах, сроков исчезновения болевого и диспепсического синдромов, купирования рефлюкс-эзофагита, рубцевания язвы, эффективности эрадикации НР-инфекции; изучались психовегетативный статус, выраженность алекситимии, качество жизни.
Положения, выносимые на защиту
1. У 25 % больных язвенной болезнью, получающих стандартные дозы ингибиторов протонной помпы, выявляется ночной кислотный прорыв на фоне, в целом, достаточной антисекреторной терапии. Наиболее часто это НР-позитивные больные с сочетанным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенной болезни, тяжелым кислым гастроэзофагеальным рефлюксом.
2. Наличие ночного кислотного прорыва ассоциировано с молодым возрастом, отягощенной по язвенной болезни наследственностью, тяжелым и осложненным течением язвенной болезни, эрозивным повреждением слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, низкой эффективностью стандартной противоязвенной и эрадикационной терапии. Часто выявляются разлитые абдоминальные и загрудинные боли, пищеводные и внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нарушения сна, ваготония, астенодепрессивное состояние, снижение качества жизни.
3. При язвенной болезни с ночным кислотным прорывом часто наблюдается увеличение сроков купирования болевого и диспепсического синдромов, рубцевания язвы и длительности обострения хронического рефлюкс-эзофагита, снижение эффективности эрадикации НР-инфекции, что требует коррекции терапии путем увеличения суточной дозы ингибиторов протонной помпы или дополнительного приема Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточным объемом выборки, системностью исследовательских процедур, современными методами исследования, тщательным количественным и качественным анализом полученного материала, использованием современных методов математической и статистической обработки данных.