Материал: Клинический протокол. ВРТ и искусственная инсеминация

0.4 Аннотация

Методические рекомендации посвящены применению вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации при лечении бесплодия,

криоконсервации гамет, эмбрионов, тканей яичника, яичка и преимплантационному генетическому тестированию.

25

I.Вспомогательные репродуктивные технологии

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или)

криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). Это определение включало в себя ИИ, т.к. метод включает в себя обработку спермы с целью ее капацитации. В вышедших позднее международных словарях терминов ВРТ (Глоссарии)4 уточнено, что к ВРТ относятся методы, в которых производятся манипуляции вне организма либо с яйцеклетками и сперматозоидами, либо с эмбрионами в целях репродукции. ИИ не относится более к ВРТ. Считая важным унификацию терминов для лучшего взаимопонимания специалистов разных стран и тенденции к международному сотрудничеству, эксперты, работавшие над данными клиническими рекомендациями, приняли решение считать ИИ отдельной технологией,

которая в соответствии с Глоссарием 2017 входит в группу программ, объединяемых термином

«вспомогательная репродукция (ВР)» - medically assisted reproduction (MAR).

К вспомогательным репродуктивным технологиям относятся программы и методы:

экстракорпоральное оплодотворение

инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

рассечение оболочки эмбриона (вспомогательный хетчинг)

донорство спермы

донорство ооцитов

донорство эмбрионов

суррогатное материнство

криоконсервация гамет, эмбрионов

преимплантационное генетическое тестирование

операции по получению сперматозоидов для ИКСИ.

Мужчина и женщина (далее также - пациенты), как состоящие, так и не состоящие в браке,

имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина

(далее пациент) также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство5.

4Glossary on ART Terminology, ICMART and WHO Revised Glossary on ART Terminology, 2009. Human Reproduction, Vol.24, No.11 pp. 2683–2687, 2009

5часть 3 статьи 55 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

26

Для унификации использования терминов принципиально важно разделить названия программ ВРТ, которые используются как названия медицинских услуг и подлежат статистическому анализу, от названий методов ВРТ. В первую очередь это относится к экстракорпоральному оплодотворению ооцитов, которое вне организма может быть осуществлено с помощью традиционной классической инсеминации (соединение яйцеклеток с прошедшими in vitro капацитацию сперматозоидами) или с помощью инъекции единственного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.

В качестве медицинской услуги (программы ВРТ) за первым вариантом закрепилось название экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), за вторым инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Клинические этапы проведения программ ЭКО и ИКСИ идентичны и включают:

Отбор пациентов

Овариальную стимуляцию

Пункцию фолликулов яичника

Перенос эмбрионов в полость матки

Поддержку лютеиновой фазы

Диагностику беременности

27

1.0.Клинический этап

1.1Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Показания для применения ВРТ:

отсутствие беременности при лечении бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше,

вероятность преодоления бесплодия с применением ВРТ выше, чем другими методами,

абсолютное бесплодие (отсутствие матки, яичников, отсутствие или непроходимость обеих маточных труб, азооспермия и др.).

При отсутствии бесплодия программы ВРТ могут быть выполнены:

при наличии показаний к преимплантационному генетическому тестированию (ПГТ),

при сексуальных нарушениях, препятствующих выполнению полового акта,

ВИЧ-инфицированным дискордантным парам.

Противопоказания для лечения с применением ВРТ: см. Приложение А4 «Перечень

противопоказаний к применению ВРТ».

Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с применением ВРТ осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Первичное обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (с

использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

Первичное обследование мужа, мужчины, не состоявшего в браке с женщиной (далее -

партнер), проводится согласно действующим клиническим рекомендациям (1,2) в

медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.

Указание в анамнезе или выявление в процессе обследования специфической патологии (онкологической, гепатита, туберкулеза и т.д.) являются показаниями для консультации у профильного специалиста, который должен дать заключение о возможности проведения ВРТ.

28

Обследование пациентов для определения показаний к применению ВРТ

Принятие решения о корректности установленной причины бесплодия опирается на

результаты следующих исследований:

Обследование женщины:

оценка жалоб и анамнеза,

физикальное обследование: общий осмотр, гинекологический осмотр,

оценка эндокринного статуса (определение уровня фолликулостимулирующего гормона (далее – ФСГ), лютеинизирующего гормона (далее - ЛГ), антимюллерова гормона (далее – АМГ), пролактина, тиреотропного гормона (далее - ТТГ), стероидных гормонов и антител к тиреопероксидазе в крови на 2-5 день менструального цикла; при олигоменорее – на 2-5 день индуцированного цикла; при аменорее - в любой день);

определение уровня прогестерона в крови за 7 дней до менструации (срок годности исследования - 1 год),

оценка состояния матки и придатков - выполнение трансвагинального ультразвукового исследования (далее - УЗИ) органов малого таза, включая определение количества антральных фолликулов (далее - КАФ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования – 6 месяцев),

оценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования – 1 год),

оценка состояния эндометрия: ультразвуковое исследование эндометрия, по показаниям гистероскопия и/или биопсия эндометрия (срок годности инвазивных исследований – 1 год),

обследование на урогенитальные инфекции (микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования – 1 месяц);

молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis),

(срок годности исследования - 1 год).

Комментарий: при проведении ВРТ по показаниям, не связанными с бесплодием (например,

в случае привычного невынашивания беременности), при бесплодии, связанным с мужскими факторами, при использовании донорских ооцитов, проведение оценки проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии не показано.

29