1.2 Овариальная стимуляция в программах ЭКО и ИКСИ
Овариальная стимуляция/стимуляция яичников в программах ЭКО и ИКСИ - это фармакологическая стимуляция одномоментного развития и созревания пула фолликулов с целью получения нескольких/ множества ооцитов при их пункции (см. главу «Термины и определения, относящиеся к ВРТ»).
Рекомендуется использовать овариальную стимуляцию в программах ЭКО и ИКСИ
(14). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).
Рекомендуется предлагать овариальную стимуляцию, а не программы ЭКО и ИКСИ в естественном цикле, так как при овариальной стимуляции частота беременности выше
(14). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).
С целью овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ рекомендуется использовать как рекомбинантные, так и менопаузальные гонадотропины (15).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –
1a).
Комментарии: не выявлено различий по частоте наступления беременности,
осложнениям и исходам беременности при сравнении использования рекомбинантных гонадотропинов и менопаузальных гонадотропинов для стимуляции яичников в программах ВРТ.
Возможно ограниченное применение антиэстрогенов для овариальной стимуляции в программах ВРТ для определенных групп пациенток (16–19). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: применение антиэстрогенов в циклах ВРТ может быть рассмотрено для женщин, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников и для женщин с риском СГЯ (16–19).
В неселективной популяции пациентов преимущество добавления препаратов с ЛГ-
активностью не доказано и рекомендуется использование препаратов, содержащих чистый ФСГ (20). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1a).
Использование препаратов с ЛГактивностью может быть рекомендовано пациенткам селективной группы:
o с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (I группа ВОЗ),
35
o позднего репродуктивного возраста,
o с нормальным овариальным резервом, но cубоптимальным ответом яичников на ФСГ в предыдущих протоколах,
o с высокими курсовыми дозами ФСГ в предыдущих протоколах (21).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
При выборе стартовой дозы гонадотропинов рекомендуется учитывать следующие параметры пациентки: овариальный резерв, возраст, ИМТ (14). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
У пациенток с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ рекомендуется использовать низкие стартовые дозы гонадотропинов (22). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1a).
Выбор протокола овариальной стимуляции.
Единого универсального протокола овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ не существует. В каждом случае требуется индивидуальный подход с учетом причины бесплодия, возраста пациентки, овариального резерва и реакции яичников и эндометрия на стимуляцию (14,22,23). Для предотвращения преждевременного пика ЛГ при овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ используют аналоги ГнРГ — агонисты ГнРГ (аГнРГ) и антагонисты ГнРГ (антГнРГ).
1.Протоколы с аГнРГ рекомендованы пациенткам:
при отсутствии риска развития СГЯ,
при асинхронном росте фолликулов,
при преждевременной овуляции на фоне протокола с антГнРГ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
Преимущества протокола с аГнРГ: синхронный рост фолликулов, низкий риск преждевременной овуляции.
Недостатки протокола с аГнРГ:
необходимость длительного введения препаратов,
риск образования функциональных кист,
риск назначения на фоне наступившей беременности (не является показанием к прерыванию беременности),
риск синдрома гиперстимуляции яичников при избыточном ответе.
2.Протокол с антГнРГ рекомендован пациенткам:
36
с избыточным овариальным резервом (АМГ более 3,6 нг/мл) (в том числе с МФЯ,
СПКЯ) (24–26),
с дефицитом массы тела,
с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом ЭКО,
донорам ооцитов,
с СГЯ в анамнезе (26–28).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
Комментарии:
Преимущества протокола с антГнРГ:
меньшее количество инъекций, меньшая длительность овариальной стимуляции, более низкая доза гонадотропинов,
более низкий риск СГЯ (26–28).
Недостатки протокола с антГнрГ:
более высокий риск преждевременной овуляции,
асинхронный рост фолликулов.
Частота родов в протоколах с агонистами и антагонистами ГнРГ сопоставима, в
том числе при бедном ответе (25,29).
3.В качестве триггера финального созревания ооцитов применяют препараты ХГЧ и аГнРГ.
При риске развития СГЯ, рекомендуется в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ (30,31). Уровень убедительности рекомендаций A
(уровень достоверности доказательств -1a).
Рекомендуется осуществлять ультразвуковой мониторинг овариальной стимуляции
(14). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Задачи мониторинга роста фолликулов:
o определение условий для начала овариальной стимуляции,
oоценка ответа яичников на стимуляцию (количество растущих фолликулов, их диаметр),
o оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов,
o оценка толщины и структуры эндометрия.
Тонкий эндометрий во время лечебного цикла ВРТ (в день переноса эмбрионов) может сопровождаться снижением шансов наступления беременности. Решение о переносе эмбрионов или о сегментации цикла рекомендуется принимать исходя из особенностей
37
конкретного случая. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. При обсуждении маркеров рецептивности эндометрия следует учитывать,
что эмбрион может имплантироваться и успешно развиваться вне полости матки, в
ткани меземхимального происхождения, не имеющих по своей структуре никакого отношения к эндометрию. Для имплантации эмбриона важна децидуальная трансформация. Установлено, что именно децидуальная трансформация лежит в основе эктопической имплантации и развития беременности в брюшной полости, маточной трубе,
цервикальном канале, яичнике и других локализаций (32,33). Именно этим феноменом можно объяснить, что до настоящего времени нет единодушия в определении «тонкого» эндометрия, как маркера его рецептивности, поскольку между толщиной эндометрия и функциональной готовностью его к имплантации эмбриона нет прямой связи (34–38),
однако именно толщина эндометрия, определяемая по УЗИ, является основным критерием для принятия решения о переносе эмбриона.
Не рекомендуется использование гормона роста и дегидроэпиандростерона в качестве адъювантной терапии в программах ВРТ (39,40). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1a).
Назначение комбинированных оральных контрацептивов перед овариальной
стимуляцией в программах ЭКО и ИКСИ.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) перед овариальной стимуляцией могут использоваться:
o при рецидивирующих функциональных кистах для профилактики их образования перед началом стимуляции,
o при синдроме поликистозных яичников при нерегулярном менструальном цикле
(олиго/ановуляции),
o для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или генетической и суррогатной матерей,
o при планировании дня начала овариальной стимуляции.
В длинном протоколе аГнРГ рекомендуется назначать после последней таблетки КОК.Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -1b)
Комментарий:
38
oНегативного влияния применения КОК перед протоколами с аГнРГ не выявлено.
В протоколе с антГнРГ возможно негативное влияние КОК на исходы программ
ВРТ (41).
oДлительный прием КОК накануне стимуляции в протоколе с антГнРГ и использованием аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов может сопровождаться выраженным подавлением эндогенного ЛГ и неэффективностью аГнРГ, как триггера, что может приводит к получению меньшего количества зрелых ооцитов (41,42).
Для уменьшения возможного негативного влияния КОК на эффективность программ ЭКО и ИКСИ рекомендуется начинать стимуляцию не ранее, чем через 5-6 дней после последней таблетки КОК (43). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Исследования, посвященные овариальным стимуляциям, показали, что интервал между
стимуляциями не оказывает влияния на исход программ ВРТ.
Для пациентов с нормальным ответом яичников повторную стимуляцию рекомендуется
проводить не ранее, чем через 1 месяц после предыдущей (44), (45), (46).
Для пациентов со сниженным резервом/ бедным ответом яичников допускается проведение овариальной стимуляции в следующем менструальном цикле, если есть условия для её начала (отсутствие функциональных/ лютеиновых кист).
В программах «естественного менструального цикла» пункция фолликулов может быть выполнена в каждом последующем цикле. Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Процесс созревания фолликулов, и овуляция происходят ежемесячно.
Отличие овариальной стимуляции от физиологического процесса заключается в доведении всего пула готовых к развитию фолликулов до зрелого состояния. Пункция фолликулов по своему содержанию соответствует овуляции. Очевидно, что повторение овариальной стимуляции определяется временем регресса желтых тел, т.е. возвращением яичника в «до стимулированное» состояние. В клинической практике в большинстве случае повторение цикла возможно через 2 месяца.
39