1.3 Пункция фолликулов яичников
Пункция фолликулов яичников - медицинская манипуляция с целью получения ооцитов
для экстракорпорального оплодотворения.
Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений,
связанных с пункцией рекомендуется использовать тонкие аспирационные иглы (47).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1а)
Комментарии: аспирация содержимого фолликулов проводится с использованием специальной вакуумной помпы, либо с помощью стерильных шприцев. В редких случаях при невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом.
Пункцию фолликулов (аспирацию ооцитов) рекомендуется проводить через 34-38
часов после введения триггера финального созревания ооцитов (48–52). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии:
oВ клинической практике целесообразно назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции. Такая тактика позволяет свести к минимуму риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций.
oМанипуляция выполняется в условиях дневного стационара, в асептических условиях, может проводиться под местной (парацервикальная блокада)
анестезией, под общей анестезией или без анестезии с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и пункционных игл диаметром 17-20G.
Промывание фолликулов во время аспирации у женщин с нормальным ответом яичников не повышает число полученных ооцитов (53,54). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
При «бедном» овариальном ответе можно рекомендовать промывание фолликулов во время аспирации.
40
1.4 Перенос эмбрионов
Перенос эмбрионов – медицинская манипуляция, при которой эмбрионы переносят в
полость матки женщины.
Перенос эмбрионов в полость матки рекомендуется осуществлять через 48-144 часа
после получения и оплодотворения ооцитов, т.е. на 2-6 сутки развития (55).
Комментарии: Эмбрионы можно переносить в полость матки на 2-й или 3-й день после пункции фолликулов на 4-8 клеточной стадии развития. Продление срока культивирования до 5-6 дней приводит к селекции эмбрионов: часть эмбрионов останавливается в развитии,
другая часть достигает стадии бластоцисты. Перенос на стадии бластоцисты позволяют выбрать наиболее жизнеспособных, снизить общее число переносимых и замораживаемых эмбрионов и повысить вероятность имплантации (55). Выбор дня переноса определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов. Решение принимают лечащий врач и эмбриолог, обсуждается с пациенткой (56).
Перед переносом эмбрионов проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, во время которого измеряется длина цервикального канала и полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу.
С целью повышения вероятности наступления беременности, конец катетера рекомендуется располагать в верхней или средней трети полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (57). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии:
Содержимое катетера «впрыскивается» в полость матки с минимальной скоростью.
Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере. В связи с этим после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов. Если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос.
Пробный перенос, то есть попытка прохождения цервикального канала катетером перед началом протокола, за 1–2 дня до переноса эмбрионов или непосредственно перед переносом, показан пациенткам, у которых предполагается нарушение проходимости цервикального канала, например, при наличии в анамнезе операций на шейке матки, стеноза или ложного хода и т.д.
41
Перенос эмбрионов рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем, что повышает частоту наступления беременности и роды живым плодом
(14,57,58).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Рекомендуется использование мягкого катетера при переносе эмбрионов, что позволяет избежать травмы эндометрия и повышает вероятность наступления беременности
(14,57,59). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Удаление катетера из полости матки рекомендуется производить медленно сразу после завершения манипуляции (57,60,61). Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Считается, что продолжительность нахождения катетера в полости
матки не влияет на частоту наступления беременности (57,60,61).
Возможно применение среды, содержащей гиалуроновую кислоту, что, по данным литературы, увеличивает частоту наступления клинической беременности и родов живым плодом (62). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Для повышения вероятности наступления беременности перед переносом рекомендуется удаление слизи из цервикального канала стерильным тампоном,
смоченным физиологическим раствором или питательной средой, или аспирация слизи
с помощью катетера и шприца (57,63). Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 2a)
Повторный перенос, выполненный сразу после первого, не снижает вероятность имплантации и наступления беременности и не повышает частоту выкидышей (57,64).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –
2b)
Профилактическое применение антибиотиков перед переносом эмбрионов не повышает вероятность наступления беременности и не рекомендуется (57,65). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Применение анестезии во время проведения переноса эмбриона не рекомендуется
(55,66). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
42
Количество переносимых эмбрионов.
В клинической практике допускается перенос не более 2-х эмбрионов. Селективный перенос одного эмбриона рекомендуется с целью снижения риска наступления многоплодной беременности. Данные национальных регистров ВРТ (EIM, ESHRE)
показывают, что в странах, где преимущественно осуществляется селективный перенос одного эмбриона, существенно ниже частота многоплодных беременностей (67).
При принятии решения о количестве переносимых эмбрионов, рекомендуется учитывать следующие факторы (14), (68):
возраст женщины,
состояние матки,
количество и качество эмбрионов (годных к переносу),
исходы предыдущих попыток ВРТ.
Комментарии:
oДля женщин старше 43 лет отсутствуют убедительные данные в пользу ограничения числа переносимых эмбрионов в программах с использованием
собственных ооцитов.
oКумулятивная частота родов при переносе одного эмбриона сопоставима с таковой при переносе двух эмбрионов в одном лечебном цикле (69,70).
В циклах переноса размороженных эмбрионов число переносимых эмбрионов определяют, исходя из возраста женщины на момент криоконсервации эмбрионов (71).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)
В программах с использованием донорских ооцитов решение о числе переносимых эмбрионов не зависит от возраста реципиента (57). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)
Ввиду высокого риска невынашивания беременности и преждевременных родов у пациенток с однорогой маткой в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (72). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)
При переносе двух эмбрионов рекомендуется обязательно сообщить пациентам о вероятности и рисках многоплодной беременности (14). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Селективный перенос 1 эмбриона рекомендуется пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности) и патологией матки (однорогая
43
матка, рубец на матке, лейомиома матки и др.) (73). Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона в полость матки (74). Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств - 4)
1.5Поддержка лютеиновой фазы
Одномоментное созревание нескольких фолликулов и аспирация их содержимого являются причиной функциональной недостаточности желтых тел, в связи с чем, в
программах ВРТ проводится гормональная поддержка лютеиновой фазы (ПЛФ) (75).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1а)
Гормональную ПЛФ рекомендуется начинать в день пункции яичников или первые 3
суток после нее (76). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Препараты, применяемые для ПЛФ.
Для ПЛФ рекомендуется использовать препараты прогестерона (77). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии:
oПреимущества сочетанного назначения микронизированного прогестерона и дидрогестерона для ПЛФ не доказаны (77).
oНе выявлено различий по частоте наступления клинической беременности в программах ВРТ при применении микронизированного прогестерона в виде капсул или в виде геля для интравагинального применения (78).
oНе выявлено различий по клиническим исходам в программах ВРТ при применении микронизированного прогестерона в виде капсул или в виде масляного раствора для внутримышечных инъекций (79). Внутримышечное введение прогестерона не является предпочтительным в виду неудобства ежедневных инъекций и
связанных с этим возможных осложнений.
oДидрогестерон и вагинальный микронизированный прогестерон одинаково эффективны для поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ (80).
44