влагалища длительностью более 2 часов, наложение швов (106,108). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)
Внутрибрюшное кровотечение является серьезным, угрожающим жизни состоянием,
возникает из-за травмы сосудов яичника или ранения крупных сосудов. Встречается с частотой от 0,03 до 0,5% (107,109,110).
Факторы риска кровотечений:
врожденный дефицит факторов свертывания крови,
гипокоагуляция,
прием антикоагулянтов,
аспирация большого числа фолликулов,
нарушение техники выполнения пункции фолликулов.
Профилактика кровотечений.
С целью профилактики кровотечений в программах ВРТ рекомендуется диагностика и коррекция нарушений в свертывающей системе крове на этапе подготовки к лечебному циклу (110). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
С целью профилактики кровотечений, связанных с пункцией яичников, рекомендуется во время данной процедуры проводить минимальное количество проколов стенки влагалища и яичника, а также выполнять тщательный ультразвуковой контроль,
использовать цветное допплеровское картирование для лучшей визуализации сосудов
(109,110). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений,
связанных с пункцией, рекомендуется использовать тонкие аспирационные иглы (47).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –
1b)
При возникновении внутрибрюшного кровотечения рекомендуется госпитализация и оперативное лечение (предпочтительно лапароскопическим доступом), путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов и использование средств, способствующих повышению свертываемости крови внутривенно и местно (107). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Консервативные мероприятия часто позволяют остановить кровотечение из яичников. По данным литературы оперативное лечение требуется не более чем в 40-50%
случаев всех госпитализаций по поводу внутрибрюшного кровотечения (107).
50
Аллергические реакции.
Аллергические реакции, связанные с применением гормональных препаратов, в
генерализованном виде носят казуистический характер. Относительно редко наблюдаются местные реакции в виде кратковременного покраснения, отека и зуда в области инъекции,
которые не требуют лечения и отмены препарата. Сравнительно чаще встречаются местные реакции на препараты прогестерона, в связи, с чем приходится изменять путь введения или переходить на аналоги.
Перекрут яичника
Перекрут яичника у пациенток, участвующих в программах ВРТ, является одним из редких осложнений 0,08-0,13% (111,112). Перекрут яичника может произойти как через 2-3
недели после проведения стимуляции яичников, так и в течение I и в начале II триместра беременности, наступившей после применения ВРТ.
Патогенетической основой перекрута яичника является значительное увеличение его размеров при неизменной ширине мезовариума, что способствует меньшей устойчивости яичника при вращении его вокруг своей оси. При перекруте яичника вследствие нарушения кровоснабжения (частичного или, реже, полного) возникают кровоизлияния в яичник, его отек и – как результат этого – еще большее увеличение его размеров, некроз тканей (113).
Факторы риска: синдром гиперстимуляции яичников (112,114,115)(116)
Клиническая картина перекрута яичника неспецифична: резкие боли в нижних отделах живота различной интенсивности, более выраженные в одной из подвздошных областей, тошнота, рвота, повышение температуры. Патогномоничных признаков,
выявляемых при УЗИ и допплерометрии нет, так как перекрут обычно не сопровождается полным блоком кровоснабжения и развитием тромбоза (117–120).
Профилактика:
С целью профилактики перекрута яичника рекомендуется предупреждать развитие СГЯ
(112,114,115). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
С целью профилактики перекрута яичника рекомендуется аспирация максимального количества фолликулов при пункции фолликулов (109). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Подозрение на перекрут яичника является показанием для диагностической лапароскопии. При отсутствии некроза допустимо раскручивание ножки и сохранение
51
яичника (109,113,119). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения (обострение хронического воспаления придатков матки,
пельвиоперитонит и др.) в программах ВРТ чаще всего ассоциируются с пункцией фолликулов яичника (109). Встречаются с частотой 0,02-1,5% (118) (122) .
С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендуется проводить процедуры ВРТ только при наличии «действующих» результатов исследований на инфекции (нормальный биоциноз влагалища и цервикального канала) и отсутствии признаков воспаления; неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики
(109,121). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендуется проводить минимальное количество проколов стенки влагалища и яичника во время пункции фолликулов яичников (109,110). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Рутинное назначение антибактериальных препаратов после пункции яичников не рекомендуется (123). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Профилактическое введение антибактериальных препаратов при пункции фолликулов яичника рекомендовано пациенткам из группы риска по развитию инфекционных осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе,
эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу после хирургических операций) (110,123).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
При возникновении инфекционных осложнений рекомендуется отмена переноса в данном лечебном цикле, криоконсервация эмбрионов (сегментация цикла). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
52
1.7 Получение сперматозоидов для экстракорпорального оплодотворения
Получение сперматозоидов у мужчин с нарушениями эякуляции
С целью преодоления проблемы бесплодия у мужчин с ретроградной эякуляцией рекомендуется использовать сперматозоиды, полученные из посткоитальной мочи
(124). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
У мужчин с ретроградной эякуляцией с целью снижения токсического воздействия мочи на сперматозоиды рекомендуется использовать препараты для ее
предварительного ощелачивания (124). Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств - 4).
У пациентов с анэякуляцией сперматозоиды, пригодные для ВРТ, могут быть получены при помощи пенильной вибростимуляции и электроэякуляции (125,126). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Эти методы предназначены преимущественно для пациентов с сохраненной дугой рефлекса, а также участков спинного мозга на уровне S2-S4 и Т10-Т12.
Оптимальными кандидатами являются мужчины с поражением спинного мозга выше сегмента Т10: у 88 % из них пенильная вибростимуляция может привести к получению сперматозоидов, в то время как в остальных случаях ее успех не превышает 15 % (127).
Электроэякуляция применяется по аналогичным показаниям и позволяет успешно получить сперматозоиды у 97–100 % мужчин с анэякуляцией вследствие повреждения спинного мозга
(128).
Отсутствие жизнеспособных сперматозоидов в посткоитальной моче и анэякуляция являются показаниями для применения методов хирургической экстракции сперматозоидов (129), эти методы также могут быть использованы в центрах, в
которых не применяют пенильную вибростимуляцию и электроэякуляцию.
Хирургические методы получения сперматозоидов.
Сперматозоиды для экстракорпорального оплодотворения могут быть получены
хирургическим путем:
при необструктивной азооспермии (НОА), обусловленной тестикулярной недостаточностью,
при обструктивной азооспермии (ОА),
при расстройствах эякуляции: аспермии, ретроградной эякуляции и др.,
53
при 100% некрозооспермии в эякуляте.
Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-
урологом. Применяют чрескожные аспирационные биопсии придатков яичек и яичек (ПЕСА,
ТЕСА), открытые биопсии яичек (ТЕСЕ), открытые биопсии придатков яичек с микрохирургическим контролем (МЕСА), открытые биопсии яичек с микрохирургическим контролем (микро-ТЕСЕ), аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока.
Мужчинам, которым для применения ВРТ может потребоваться получение сперматозоидов хирургическим путем, необходима консультация генетика, даже при нормальных результатах генетического тестирования (1). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b).
Операции по получению сперматозоидов рекомендуется проводить только тогда, когда возможна криоконсервация полученного материала (1). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b).
Перед проведением криоконсервации необходимо принять меры предосторожности для предотвращения передачи вирусов, возбудителей инфекций, передаваемых половым путем и любых других инфекций от донора к реципиенту, а также инфицирования других криоконсервированных образцов. Для этого требуется проведение соответствующего обследования пациентов и возможность при необходимости обеспечить хранение образцов в карантине. Нельзя хранить образцы криоконсервированного материала пациентов, у которых были выявлены ВИЧ и вирусы гепатита в одних контейнерах с другими образцами, полученными у неинфицированных пациентов (1). Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии:
oПри НОА сперматогенез может быть сохранен фокально, при исследовании полученного при биопсии материала сперматозоиды могут быть обнаружены и использованы для ИКСИ примерно в 50% случаев. Вероятность обнаружения
сперматозоидов, пригодных для ИКСИ, зависит от гистопатологического
диагноза (130).
oПороговых значений уровней ФСГ и ингибина В, а также объема яичек,
указывающих на успешное получение сперматозоидов хирургическим путем у мужчин с НОА, установить не удалось.
При мультифокальной ТЕСЕ сперматозоиды получают чаще, чем при традиционной ТЕСЕ с забором одного фрагмента яичка, поэтому при НОА она является методом
54