Комментарии: Не выявлено преимуществ ИКСИ перед классическим ЭКО у пациенток с малым количеством полученных ооцитов в отношении частоты оплодотворения, качества эмбрионов, ЧНБ и выкидышей (155,156).
Метод ИКСИ не рекомендован при низком качестве ооцитов, если другие показания для ИКСИ отсутствуют. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Предполагается, что ИКСИ может являться более подходящим методом оплодотворения ооцитов низкого качества (согласно визуальной оценке морфологии яйцеклетки и кумулюса) (151). Однако нет опубликованных исследований, подтверждающих преимущество ИКСИ перед традиционным ЭКО.
Метод ИКСИ не рекомендован при позднем репродуктивном возрасте женщины
(старше 35 лет), если другие показания для ИКСИ отсутствуют (157). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Нет исследований, в которых оценивалось преимущество ИКСИ в отношении качества эмбрионов и частоты имплантации для старшей возрастной группы.
Частота оплодотворения ооцитов женщин старше 35 лет сравнима с таковой для более молодых пациенток (157).
Метод ИКСИ может быть рекомендован в программах с созреванием ооцитов in vitro (158,159). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 4).
Комментарии: манипуляции с ооцитами при проведении IVM могут вести к изменениям в zona pellucida, что, в свою очередь, снижает вероятность оплодотворения с применением традиционного метода ЭКО. Исследования демонстрируют более высокую частоту оплодотворения ооцитов, созревших in vitro, при использовании ИКСИ по сравнению с классическим методом инсеминации (158,159). Однако частота имплантации эмбрионов ниже в группе ИКСИ, а различия по ЧНБ между группами статистически не значимы (160).
Подготовка ооцитов перед ИКСИ:
При подготовке к ИКСИ рекомендуется проводить денудацию ооцитов ближе к моменту оплодотворения (144). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4).
Комментарии: На данный момент нет доказательств в пользу того, что денудация ооцитов должна быть осуществлена в определенное время после пункции; однако, так как денудированные ооциты более чувствительны к изменениям уровня pH, рекомендуется проводить денудацию ближе к процедуре ИКСИ (144).
60
ИКСИ рекомендуется проводить только ооцитам на стадии МII (метафаза II). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Данную манипуляцию рекомендуется проводить в условиях, близких к оптимальным:
температура 37 С, время нахождения ооцитов вне инкубатора минимально (не более 10
мин). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
При проведении ИКСИ рекомендуется выбирать морфологически нормальный,
подвижный сперматозоид. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
2.1.3 Метод ИМСИ
ИМСИ – инъекция морфологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection). Метод заключается в отборе сперматозоида для ИКСИ при большом увеличении (6000× и более).
На данный момент метод ИМСИ не рекомендован для клинического применения (161).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –
1a).
Комментарии: Результаты систематического обзора и мета-анализа 2013 года не поддерживают рутинное применение ИМСИ (161). Необходимы дальнейшие исследования с доказательствами высокого качества для рекомендации клинического использования ИМСИ.
2.1.4 Метод ПИКСИ
ПИКСИ – инъекция физиологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (physiologic intracytoplasmic sperm injection). Это метод отбора сперматозоидов для ИКСИ, основанный на их способности связываться с гиалуроновой кислотой.
На данный момент метод ПИКСИ не рекомендован для клинического применения
(162). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности
доказательств – 1a).
Комментарии: Систематический обзор и мета-анализ 2014 года не выявил достаточных доказательств, подтверждающих преимущество ПИКСИ перед стандартным ИКСИ в отношении частоты наступления беременности и живорождения (162). Необходимы дальнейшие клинические исследования для рекомендации внедрения ПИКСИ в рутинную практику.
61
2.2 Вспомогательный хетчинг
Вспомогательный хетчинг – микроманипуляция, заключающаяся в рассечении блестящей оболочки ооцита или эмбриона с целью получения материала для проведения ПГТ или для облегчения вылупления эмбриона. Существует несколько видов вспомогательного хетчинга: химический, лазерный, механический, ферментативный. Выбор методики зависит от возможностей и оснащения лаборатории.
Вспомогательный хетчинг рекомендуется проводить пациентам, проходящим программу экстракорпорального оплодотворения при наличии следующих показаний:
изменение морфологии блестящей оболочки эмбриона (163),
перенос размороженных эмбрионов (164),
плохой прогноз (предыдущие неудачные попытки ЭКО, эмбрионы низкого качества)
(165),
необходимость биопсии эмбриона для проведения ПГТ (166).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1а)
В случае использования лазерного вспомогательного хетчинга рекомендуется делать отверстие в блестящей оболочке, соответствующее четверти диаметра, и проводить его в той части блестящей оболочки, которая наиболее удалена от клеток эмбриона во избежание теплового воздействия на клетки. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Не рекомендуется рутинное применение вспомогательного хетчинга для всех групп
пациентов без наличия показаний (167,168). Уровень убедительности рекомендаций
A (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии. Несмотря на широкое применение вспомогательного хетчинга до сих пор отсутствуют убедительные данные в пользу увеличения частоты родов после его применения. Согласно мета-анализам вспомогательный хетчинг, выполненный в некоторых подгруппах пациентов, не только повышает частоту наступления беременности и имплантации у пациентов, но и увеличивает риск многоплодия (164,167,168). В частности,
подобные эффекты наблюдаются в группе с повторными неудачными попытками переноса эмбрионов в программах ВРТ и при переносе размороженных эмбрионов, но не в группе с хорошим прогнозом и позднего репродуктивного возраста (167,168).
62
2.3 Биопсия бластомеров и трофэктодермы
Биопсия эмбрионов является безопасной процедурой, позволяющей провести преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Достоверность результатов ПГТ напрямую зависит от качества предоставленного материала, поэтому в эмбриологических лабораториях особое внимание уделяется мерам для снижения риска контаминации тестируемых образцов.
Выбор метода исследования генетического материала (FISH, PCR, array-CGH, NGS и
т.д.) и соответствующая подготовка проб зависит от показаний к ПГТ.
Биопсия бластомеров.
Процедуру биопсии бластомеров проводят на 3 день развития эмбрионов.
Рекомендуется забирать не более одного бластомера от каждого эмбриона. Забор
большего числа клеток может негативно влиять на жизнеспособность и
имплантационный потенциал эмбриона (169,170). Уровень убедительности
рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).
Забор большего числа клеток не рекомендуется проводить для эмбрионов, имеющих в составе менее 6 клеток (169,170). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).
Биопсию компактизующихся эмбрионов рекомендуется проводить в специальной среде для биопсии, не содержащей ионы Ca2+/Mg2+ для минимизации риска лизиса окружающих клеток (171,172). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Для анализа рекомендуется забирать бластомер среднего размера с четко визуализируемым одним ядром (173). Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 2b).
Биопсия трофэктодермы.
При подготовке к биопсии трофэктодермы рекомендуется проводить вспомогательный хетчинг любым методом на 3 или 4 день развития, однако лазерный хетчинг предпочтителен как наименее оператор-зависимая и затратная по времени процедура
(174). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).
Процедуру биопсии трофэктодермы рекомендуется проводить на 5 и 6 день развития на бластоцистах отличного и хорошего качества (не менее 3ВВ по классификации
63
Гарднера) (175). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 4).
Эмбрионы плохого качества рекомендуется биопсировать после обсуждения с пациентами всех возможных рисков проведения подобной манипуляции и последующей криоконсервации. В особых случаях возможна биопсия остановившихся в развитии эмбрионов, диагностируемых с целью уточнения причины остановки в развитии. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Не рекомендуется при биопсии трофэктодермы забирать в биоптат клетки, не включенные в состав бластоцисты, и прочие цитоплазматические фрагменты для минимизации риска ложноположительных результатов ПГТ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
В случае применения лазерной биопсии допускается не более двух-трех выстрелов для облегчения разрыва контактов между клетками трофэктодермы. Не рекомендуется использовать лазер вблизи внутренней клеточной массы эмбриона, а также рекомендуется делать выстрелы в область межклеточных контактов с целью минимизации повреждения клеток трофэктодермы. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
При невозможности интерпретации генетической лабораторией полученных данных (в
т.ч. из-за отсутствия амплификации, деградации хроматина) рекомендуется повторно провести биопсию соответствующего эмбриона после обсуждения с пациентами возможных рисков проведения подобной манипуляции и последующей повторной криоконсервации (176,177). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Подготовку и хранение проб биоптата необходимо осуществлять согласно рекомендациям генетической лаборатории с использованием предоставленного генетической лабораторией буфера и учетом конкретного метода тестирования. Метод проведения вспомогательного хетчинга при подготовке к биопсии не оказывает влияния на достоверность результатов генетического тестирования (174,178,179).
64