выбора (131). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 4).
Микро-ТЕСЕ рекомендуется применять при тяжелых случаях НОА, так как она обеспечивает наибольшую вероятность обнаружения сперматозоидов (131). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Мужчинам с НОА проведение ТЕСЕ и микро-ТЕСЕ рекомендуется также для диагностики внутрипротоковой герминогенной неоплазии неклассифицированного типа (1). Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств– 1b).
При полных микроделециях локусов AZFa и AZFb Y-хромосомы вероятность того, что при биопсии яичка будут обнаружены сперматозоиды, минимальная (132). Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4).
Комментарии: При использовании сперматозоидов мужчин с НОА для ИКСИ вероятность оплодотворения яйцеклетки, частота наступления беременности и рождения ребенка оказались ниже по сравнению с аналогичными показателями применения в ВРТ сперматозоидов эякулята или сперматозоидов, полученных хирургическим путем у мужчин с ОА (133,134). Согласно результатам проведенных исследований, лишь у одного из семи мужчин с НОА после ТЕСЕ и ИКСИ удается получить генетическое потомство (135).
Выполнение ТЕСЕ и микро-ТЕСЕ при синдроме Клайнфельтера в молодом возрасте повышает вероятность обнаружения сперматозоидов (136), однако, проведение этих вмешательств у мальчиков в период полового созревания и ранее следует
рассматривать как экспериментальное лечение, в настоящее время допустимое только в
рамках клинических протоколов (137). Уровень убедительности рекомендаций
C (уровень достоверности доказательств –4).
55
2.0Лабораторный этап
2.1Оплодотворение ооцитов
2.1.1 Инсеминация ооцитов in vitro – экстракорпоральное оплодотворение (метод ЭКО)
Инсеминация ооцитов - метод экстракорпорального оплодотворения, заключающийся
в совместном культивировании ооцитов и сперматозоидов, прошедших капацитацию in vitro.
Показатели эякулята для проведения классического ЭКО.
Рекомендуется использовать классический метод ЭКО при нормозооспермии и умеренной патозооспермии. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Общепризнанные критерии, по которым эякулят можно считать пригодным для классического ЭКО, на данный момент отсутствуют. Одни специалисты ориентируются на количество подвижных сперматозоидов в нативном эякуляте (более
1×106 (138)), другие – на количество подвижных сперматозоидов в обработанной сперме
(более 0,2×106 (139) или 0,5×106 (140)), третьи – на концентрацию и морфологию сперматозоидов в нативном образце (более 0,5×106 морфологически нормальных,
прогрессивно-подвижных сперматозоидов в миллилитре (141)).
Подготовка сперматозоидов для инсеминации.
Для обработки спермы рекомендуется использовать такие методы, как
центрифугирование в градиенте плотности и swim-up («всплытие») (142). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Существуют альтернативные методы обработки спермы (миграция-
седиментация, фильтрация через стекловолокно, магнитная сепарация, микрожидкостные камеры и др.), однако практически все они имеют существенные ограничения либо находятся на стадии апробации (143).
Процедура оплодотворения ооцитов.
Рекомендуется выбирать время инсеминации с учетом момента введения триггера овуляции и/или пункции фолликулов (2-5 часов после пункции) (144). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Для процедуры инсеминации рекомендуется использовать капли со взвесью обработанных сперматозоидов с концентрацией подвижных форм в интервале от 0,1 до
0,5×106/мл. На одну яйцеклетку должно приходиться от 10 тысяч до 50 тысяч
56
сперматозоидов (144). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется проводить совместное культивирование ооцитов и сперматозоидов в течение 3 часов («короткая инкубация»), хотя допускается традиционный вариант длительной инкубации (16-20 часов) (144). Уровень убедительности рекомендаций A
(уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии: Согласно систематическому обзору 2013 года, «короткая инкубация» имеет преимущества перед традиционной: увеличение частоты наступления клинической и продолжающейся беременности (145).
Оценка оплодотворения.
Рекомендуется проводить оценку оплодотворения (подсчёт пронуклеусов в каждой
зиготе) через 16-20 часов после инсеминации (144). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии: Перенос эмбрионов, развивающихся из зигот с тремя и более пронуклеусами,
строго запрещен. Перенос эмбрионов, развивающихся из зигот 1PN или 0PN, не рекомендован.
2.1.2 Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (метод ИКСИ)
ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки является вариантом экстракорпорального оплодотворения, которое достигается путем введения одного сперматозоида в ооцит с помощью специальных микроинструментов. Сперматозоид отбирается эмбриологом из множества других в обработанной сперме на основании нескольких параметров: степень подвижности и морфология, однако могут использоваться и другие характеристики (поверхностный электрический заряд мембраны, способность связываться с гиалуроновой кислотой, экспрессия маркеров апоптоза, оценка морфологии под большим увеличением).
Показания к проведению ИКСИ.
ИКСИ является инвазивной, технически сложной и дорогостоящей манипуляцией по сравнению с классическим ЭКО. К признанным большинством специалистов показаний можно отнести: мужской фактор бесплодия, использование размороженных ооцитов,
проведение ПГТ.
Метод ИКСИ рекомендован при мужском факторе бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята: концентрации, подвижности и
57
морфологии сперматозоидов. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Общепризнанные характеристики эякулята, при которых показано ИКСИ,
отсутствуют. Одни специалисты ориентируются на количество подвижных сперматозоидов в нативном эякуляте (менее 1×106) (138)), другие – на количество подвижных сперматозоидов в обработанной сперме (менее 0,2×106 (139) или 0,5×106 (140)),
третьи – на концентрацию и морфологию сперматозоидов в нативном образце (менее
0,5×106морфологически нормальных, прогрессивно-подвижных сперматозоидов на миллилитр (141)).
Метод ИКСИ рекомендован при использовании сперматозоидов, полученных
хирургическим путем. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: В большей части случаев материал, полученный оперативным путем,
характеризуются низким качеством сперматозоидов (концентрация, степень подвижности и зрелости, количество морфологически нормальных форм).
Метод ИКСИ рекомендован при использовании ооцитов после криоконсервации.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Считается, что удаление кумулюса перед криоконсервацией, и сама криоконсервация ведут к изменениям в блестящей оболочке, что может снизить вероятность оплодотворения при классическом ЭКО. Результаты научных исследований по данной теме немногочисленны и противоречивы (146,147).
Метод ИКСИ рекомендован при проведении преимплантационного генетического
тестирования методом ПЦР (148). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Технология ИКСИ предполагает полное удаление кумулюса с поверхности ооцита и введение единичного сперматозоида. Это снижает возможный риск контаминации образца для генетического тестирования ДНК кумулюсных клеток и сперматозоидов, прикрепленных к внешней поверхности блестящей оболочки.
Ниже перечислены показания, в отношении которых нет консенсуса или имеются
сведения об их необоснованности:
Метод ИКСИ рекомендован при проведении преимплантационного генетического тестирования, включающего этап полногеномной амплификации (a-CGH, NGS).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –
4).
58
Комментарии: ИКСИ снижает возможный риск контаминации образца для генетического тестирования ДНК кумулюсных клеток и сперматозоидов, прикрепленных к внешней поверхности блестящей оболочки. При этом РКИ по данной теме в настоящее время отсутствуют, потенциальные риски контаминации оправдывают использование ИКСИ при ПГТ (149,150).
Метод ИКСИ рекомендован при неудаче оплодотворения в предыдущей попытке со
стандартным ЭКО (151–153). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: К неудаче оплодотворения относят частоту оплодотворения от 0 до 20%.
Консенсус по данному показанию отсутствует. Результаты научных исследований по целесообразности использования ИКСИ противоречивы. Практический комитет ASRM
полагает, что использование ИКСИ при неудачной первой попытке ЭКО может снизить риск неудач в повторных попытках (151). Одно проспективное исследование показало преимущество ИКСИ перед стандартным ЭКО в отношении частоты оплодотворения
(48% против 11%). Однако исследуемая группа была небольшой – 38 пар, а данные по частоте наступления беременности не приводятся (152). По данным ретроспективного исследования, у 87% пар с неудачами оплодотворения методом ЭКО в первой попытке достигается оплодотворение в последующих попытках с ЭКО. А ЧНБ при этом сравнима с таковой для ИКСИ. Поэтому авторы полагают, что нужно предпринимать повторные попытки с классическим методом оплодотворения – менее инвазивным и дорогостоящим
(153).
Метод ИКСИ не рекомендован при бесплодии неясного генеза, если другие показания
для ИКСИ отсутствуют (154). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Результаты исследований противоречивы, выборки невелики. Одна часть работ демонстрирует преимущество ИКСИ в отношении частоты оплодотворения и случаев полного отсутствия оплодотворения, другая – не выявила различий в отношении частоты оплодотворения, качества эмбрионов, частоты имплантации и клинической беременности (154).
Метод ИКСИ не рекомендован при малом числе полученных ооцитов (менее 4-6), если другие показания для ИКСИ отсутствуют (155,156). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
59