3.0Программы криоконсервации гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов
Всоответствии с ФЗ 323 «Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств
ииных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации».
Программы криоконсервации ооцитов и эмбрионов является неотъемлемой частью
оказания услуг с применением ВРТ. Эти программы включают в себя несколько этапов:
криоконсервация - замораживание биологического материала,
хранение,
размораживание,
проведение процедур (оплодотворение для яйцеклеток, перенос в полость матки для эмбрионов),
поддержка лютеиновой фазы,
диагностика беременности.
Программы криоконсервации позволяют увеличить безопасность и эффективность лечения бесплодия, повышая шансы наступления беременности благодаря кумулятивному эффекту. Криоконсервация тканей репродуктивных органов является одним из вариантов сохранения репродуктивной функции у онкологических больных. В связи с небольшим числом наблюдений, закончившихся рождением ребенка, в настоящее время рассматривается как экспериментальная программа. Криоконсервация тканей репродуктивных органов по определению Глоссария 2017 г. не входит во вспомогательные репродуктивные технологии. Однако техническая реализация процедуры и хранение материала проводится в лабораториях ВРТ и по этой причине включена в данные клинические рекомендации.
Показаниями для криоконсервации биоматериала являются:
Необходимость хранения половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов с целью дальнейшего использования при лечении бесплодия с применением ВРТ;
Сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией;
Хранение половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов по желанию пациента, в том числе в случае «отложенного материнства»;
Создание банка донорских половых клеток для использования при лечении бесплодия с применением ВРТ.
Материал для криоконсервации.
65
1.Ооциты, сперматозоиды и эмбрионы
Рекомендуется криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества, зрелые ооциты на стадии МII (180). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
Криоконсервацию ооцитов рекомендуется проводить не позже, чем через 120 минут после получения при трансвагинальной пункции фолликулов (181,182). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
Криоконсервацию сперматозоидов рекомендуется проводить спустя 15 дней после приема антибиотиков и через 72 дня после окончания гормональной терапии, если таковые проводились. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Криоконсервацию эмбрионов рекомендуется проводить пациентам в случае, если после переноса остались эмбрионы отличного и хорошего качества (183). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
2.Ткани яичника и яичка
Криоконсервацию овариальной ткани рекомендовано проводить немедленно после экстирпации яичника, материал должен быть доставлен в лабораторию ВРТ в асептических условиях при температуре 36,6-37,2 С. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Криоконсервацию тканей яичка или придатка яичка возможно проводить если обнаружен хотя бы один подвижный сперматозоид в пяти полях зрения для дальнейшего использования в программах ИКСИ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Методики криоконсервации.
Для овариальной ткани подходит как медленный протокол замораживания, так и витрификация (184,185). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
Для сперматозоидов, тканей яичка и придатка яичка медленный протокол замораживания является методом выбора, однако витрификация может быть альтернативой (186–188). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Ооциты и эмбрионы на разных стадиях развития рекомендуется криоконсервировать методом витрификации (180). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
66
Комментарии: Витрификация значительно превосходит медленное замораживание по выживаемости ооцитов и эмбрионов, и незначительно превосходит по частоте наступления беременности в расчете на перенос. По сравнению с медленным протоколом витрификация позволяет лучше сохранить клетки стромы при криоконсервации яичниковой ткани при равных возможностях сохранения примордиальных фолликулов (184). При витрификации ооцитов предпочтение следует отдавать открытым носителям из-за значительного их превосходства по частоте выживаемости (189,190).
Условия хранения:
Хранение криоконсервированных гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов осуществляется в жидком азоте или в его парах.
Маркировка носителей и контейнеров с криоконсервированным материалом должна содержать следующие данные: ФИО, дата криоконсервации, номер карты или другой внутренний идентификационный номер. В случае криоконсервации ооцитов/эмбрионов, необходимо указать количество ооцитов/эмбрионов на каждом крионосителе.
Для предотвращения кросс-контаминации биологического материала, материал пациентов с гемоконтактными инфекциями рекомендовано криоконсервировать в закрытых носителях и хранить в отдельном сосуде Дьюара.
Медицинская организация несет ответственность за соблюдение условий криоконсервации и хранения гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов пациентов.
67
4.0 Преимплантационное генетическое тестирование
Термин преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ / PGT – Preimplantation
Genetic Testing) объединяет все виды анализа наследственного материала ооцитов (полярных тел) и эмбрионов (биопсия клеток на стадии дробления или бластоцисты), проводящиеся до момента имплантации в стенку матки, для выявления потенциальных аномалий или HLA-
типирования. Он объединяет следующие группы исследований:
ПГТ-A / PGT-A – все тесты, направленные на определение количественных хромосомных изменений (анеуплоидий),
ПГТ-М / PGT-M – все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний и выявления отдельных генных аллелей,
ПГТ-СП / PGT-SR – все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (191).
Решение о проведении ПГТ является добровольным, исследование проводится только с информированного согласия пациентов после консультации врача-акушера-гинеколога и врача-генетика. Проведение ПГТ-А показано:
женщинам позднего репродуктивного возраста – 35 лет и старше;
при привычном выкидыше (2 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе),
при повторных неудачных попытках переноса «свежих» или размороженных эмбрионов (3-х у женщин моложе 35 лет, 2-х –у женщин 35 лет и старше),
при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия,
олигозооспермия, азооспермия – по заключению врача-уролога).
Проведение ПГТ-М и ПГТ-СП показано (192):
носителям генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой;
при высоком риске рождения детей с наследственными заболеваниями;
носителям генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания: аутосомно-
рецессивные, аутосомно-доминантные, имеющие высокий риск передачи наследственной патологии потомству;
носителям хромосомных аномалий: числовых и структурных аберраций хромосом;
носителям генных мутаций, сцепленных с Y-хромосомой;
носителям генных мутаций, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний и болезней с поздней манифестацией;
носителям наследственных гематологических заболеваний;
68
женщинам с носительством мутаций мтДНК, имеющим высокий риск тяжелого течения митохондриальной болезни у потомства;
семьям, в которых есть ребенок больной спорадическим гематологическим заболеванием, нуждающийся в пересадке донорских стволовых гемопоэтических клеток для продолжения жизни.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
4).
Комментарии. Высокий уровень анеуплоидий у ранних эмбрионов человека, возникающих как в результате нарушений сегрегации хромосом во время мейоза, так и в ходе первых делений дробления эмбриона, служит причиной остановки развития эмбрионов, приводит к спонтанным абортам и рождению детей с хромосомной патологией (193).
Морфологические характеристики эмбрионов не могут служить критерием для оценки эуплоидности (194).
ПГТ-А при применении ВРТ помогает снизить риск переноса в полость матки генетически нездорового эмбриона, значительно повышая шансы женщины не только на наступление беременности, но и на ее вынашивание (195). ПГТ-А для исключения риска образования анеуплоидных гамет при нормальном соматическом кариотипе и отсутствии объективных показаний является добровольным и проводится с информированного согласия пациентов. Информирование пациентов о возможностях генетического тестирования и рисках, сопряженных с ним, является обязанностью врача-генетика. В качестве метода исследования при ПГТ-А рекомендованы платформы, использующие полный анализ всех пар хромосом (196).
Для выполнения ПГТ могут быть использованы следующие технологические платформы и лабораторные методы исследования с учетом их возможностей и ограничений
(195,197–201):
мультиплексная или гнездовая полимеразная цепная реакция (ПЦР) с последующим капиллярным секвенированием или электрофорезом,
флуоресцентная гибридизация in situ (FISH),
сравнительная геномная гибридизация на микроматрицах (a-CGH), микроматричный анализ однонуклеотидного полиморфизма (SNP array),
высокопроизводительное секвенирование (NGS).
69