Материал: Клиническая фармакология АГ
5.3.Тактика дезагрегантной терапии у пациентов с атеросклерозом сонной артерий (Европейские рекомендации, 2017 г.)
На рисунке 20 представлена тактика назначения дезагрегантов у пациентов с атеросклерозом сонной артерии при разных тактиках ведения.
Рис. 20. Антитромботическая терапия у пациетов со стенозом сонной артерии при консервативной и хирургической стратегии
Сокращения: А-аспини, С – клопидогрел, ДАPТ – двойная дезагрегантная терапия, SAPT – монотерапия дезагрегантом.
5.4. Дезагрегантная терапия у пациетов с ХБП
Тактика дезагрегантной терапии при ХБП представлена на рисунке 21. В качестве возможных препаратов рассматриваются аспирин либо клопидогрел.
71
Рис. 21. Дезагреганты при ХБП
5.5. Дезагрегантная терапия у пациетов, перенесших ишемический инсульт
Вторичная профилактика некардиоэмболического ишемическо-
го инсульта (Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association (Stroke. 2018;49:e46–e99)).
1.При остром ишемическом инсульте назначение АСК рекомендуется в течение 24–48 ч с его начала (I; A).
2.Для профилактики раннего вторичного инсульта на период до 21 дня у пациентов с ишемическим инсультом легкой степени тяжести рекомендуется назначать ДАТТ (АСК и клопидогрел), начиная спустя 24 ч после появления симптомов (IIа; B-R).
5.6.Тактика дезагрегантной терапии у пациентов с ИБС
На рисунке 22 представлена тактика дезагрегантной терапии в зависимости от видов лечения при остром коронарном синдроме и хроническом течении ишемической болезни сердца (Европейские рекомендации, 2017 г.).
72
Рис. 22. Тактика дезагрегантной терапии при разных стратегиях лечения острой и хронической форм ишемической болезни сердца
Сокращения: А-аспини, С – клопидогрел, Р – празугрел, Т – тикагрелор, ДАТ – двойная дезагрегантная терапия.
6.ЛИПИДСНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АГ
Всхеме гипотензивной терапии пациентов с высоким и очень высоким риском ССС должно быть рассмотрено назначение липидснижающих препаратов при отсутствии противопоказаний.
Целевые значения показателей липидного спектра зависят от группы стратификационного риска развития ССО каждого конкретного пациента (табл. 31).
Целевые значения, которые нужно достичь на терапии, определяются категорией стратификационного риска осложнений (Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2020 г., VII пересмотр).
73
|
|
|
|
Таблица 31 |
Параметры |
Низкий рис |
Средний риск |
Высокий риск |
Очень высокий |
|
|
|
|
риск |
ХС ЛПНП |
Менее 3,0 |
Менее 2,6 |
Менее 1,8 |
Менее 1,4, |
(ммоль/л) |
|
|
|
у пациентов с |
|
|
|
|
экстремальным |
|
|
|
|
риском воз- |
|
|
|
|
можно сниже- |
|
|
|
|
ние менее 1,0 |
ХС не ЛПВП |
Менее 3,8 |
Менее 3,4 |
Менее 2,6 |
Менее 2,2 |
(ммоль/л) |
|
|
|
|
Апо В |
|
|
Менее 80 |
Менее 65 |
(мг/дл) |
|
|
|
|
ТГ |
Менее 1,7 |
Менее 1,7 |
Менее 1,7 |
Менее 1,7 |
(ммоль/л) |
|
|
|
|
ЛПВП |
Более 1 – у |
Более 1 – у |
Более 1 – у |
Более 1 – у |
(ммоль/л) |
мужчин, более |
мужчин, более |
мужчин, более |
мужчин, более |
|
1,2 – у женщин |
1,2 – у женщин |
1,2 – у женщин |
1,2 – у женщин |
Рекомендации по применению липидснижающих препаратов
(Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза
2020 г., VII пересмотр (табл. 32, 33).
Таблица 32
Рекомендации по медикаментозному снижению уровня холестерина ЛПНП
Рекомендации |
Класс |
Уро- |
вень |
||
Рекомендуется назначать высоко-интенсивный статин и повы- |
|
|
шать дозу до самой высокой переносимой дозы, чтобы достичь |
I |
A |
целевых уровней, установленных в зависимости от группы риска |
|
|
Если целевые уровни не достигаются при максимально перено- |
|
|
симой дозе статинов, рекомендуется назначение комбинации с |
I |
B |
эзетимибом |
|
|
Для первичной сердечно-сосудистой профилактики пациентов |
|
|
очень высокого риска, но без семейной гиперхолестеринемии, у |
|
|
которых не достигаются целевые уровни ХС-ЛПНП на комби- |
IIb |
C |
нации максимально переносимой дозы статинов с эзетимибом, |
||
может быть рассмотрено назначение комбинации с ингибитором |
|
|
PCSK9 |
|
|
74
Продолжение таблицы 32
Рекомендации |
Класс |
Уро- |
|
вень |
|||
Для вторичной сердечно-сосудистой профилактики пациентов |
|
|
|
очень высокого риска, у которых не достигаются целевые уровни |
|
|
|
ХС-ЛПНП на комбинации максимально переносимой дозы стати- |
I |
A |
|
нов с эзетимибом, рекомендуется назначение комбинации с инги- |
|
|
|
битором PCSK9 |
|
|
|
Пациентам очень высокого риска с семейной гиперхолестерине- |
|
|
|
мией(сатеросклеротическимсердечно-сосудистымзаболеванием |
|
|
|
или другим основным фактором риска), у которых не достигают- |
I |
C |
|
ся целевые уровни ХС-ЛПНП на максимально переносимой дозе |
|||
|
|
||
статинов с эзетимибом, рекомендуется назначение комбинации с |
|
|
|
ингибитором PCSK9 |
|
|
|
Если терапия статинами не переносится при любой дозировке |
|
|
|
(даже после повторного назначения), следует рассмотреть назна- |
IIa |
C |
|
чение эзетимиба |
|
|
|
Если терапия статинами не переносится при любой дозировке |
|
|
|
(даже после повторного назначения), может быть рассмотрено до- |
IIb |
C |
|
бавление ингибитора PCSK9 к эзетимибу |
|
|
|
Если целевые уровни не достигаются, может быть рассмотрено на- |
IIb |
C |
|
значение комбинации статина с секвестрантами желчных кислот |
|||
|
|
Таблица 33
Рекомендации по медикаментозной терапии у пациентов с гипертриглицеридемией
Рекомендации |
Класс |
Уро- |
|
|
вень |
Статины рекомендуютсяв качестветерапии выборадля снижения |
|
|
риска ССЗ у пациентов с гипертриглицеридемией из группы вы- |
I |
B |
сокого риска (ТГ более 2,3 ммоль/л) |
|
|
У пациентов с гипертриглицеридемией из группы высокого или |
|
|
выше риска с уровнем ТГ от 1,5 до 5,6 ммоль/л на фоне терапии |
|
|
статинами следует рассмотреть вопрос о применении омега-3 |
IIа |
B |
ПНЖК (этиловый эфир эйкозапентаеновой кислоты 2 – 2 г/сутки) |
|
|
в комбинации со статинами |
|
|
При первичной профилактике у пациентов с целевым уровнем ХС- |
|
|
ЛПНП и уровнем ТГ более 2,3 ммоль/л можно рассмотреть при- |
IIb |
В |
менениефенофибратаилибезафибратавкомбинациисостатинами |
|
|
У пациентов из группы высокого риска с целевым уровнем ХС- |
|
|
ЛПНП и уровнем ТГ более более 2,3 ммоль/л можно рассмотреть |
IIb |
С |
применение фенофибрата или безафибрата в комбинации со ста- |
|
|
тинами |
|
|
75