Клиническая классификация (1989) Первичный (идиопатический) остеоартроз
•Локализованный ОА: страдают суставы кистей, стоп, коленные, тазобедренные суставы, позвоночник и другие.
•Генерализованный ОА: поражение трех и более различных суставных групп. Вторичный ОА. Развивается вследствие ряда причин.
•Посттравматический.
•Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).
•Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Уилсона-Коновалова, болезнь Гоше).
•Эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз).
•Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция).
•Невропатии (болезнь Шарко).
•Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета).
Рентгенологическая классификация (Келгрена и Лоуренса, 1975) 0 стадия - изменения отсутствуют 1 стадия - сомнительные рентгенологические признаки
2 стадия - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)
3стадия - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)
4стадия - выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).
Примеры формулировки диагноза:
Пример 1.
Основной: Первичныйостеоартроз коленных суставов, рентгенологическая стадия 2. Осложнения: Вторичный синовит правого коленного сустава, НФС 1 ст.
Пример 2.
Основной: Вторичный посттравматический остеоартроз левого тазобедренного сустава, рентгенологическая стадия 3.
Осложнения: НФС 2 ст.
4.6. Серонегативные спондилоартриты
Определение
Серонегативные спондилоартропатии - группа воспалительных заболеваний опорнодвигательного аппарата характеризующихсяобщностью клинико-рентгенологической картины с вовлечением в процесс осевого скелета, отсутствием в сыворотке крови ревматоидного фактора и высокой степенью ассоциации с HLA-В27.
Классификационные Европейские критерии спондилоартритов Большие
•Боль в позвоночнике воспалительного характера
•Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей)
Малые
•Семейные случаи заболевания
•Псориаз
•Воспалительные заболевания кишечника
•Перемежающаяся боль в ягодицах
66
• Сакроилеит
• Энтезопатии
• Острая диарея
• Уретрит
Таблица 42
|
Критерии спондилоартритов |
Признак |
Градации |
|
|
Стадия болезни |
1 (дорентгенологическая) |
|
2 (развернутая) |
|
3 (поздняя) |
|
|
Активность болезни |
Низкая |
|
Умеренная |
|
Высокая |
|
Очень высокая * |
Внепозвоночные проявления |
Артрит (отдельно отмечается коксит) |
|
Энтезит |
|
Дактилит |
Внескелетные проявления |
Увеит |
|
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Kрона, язвенный колит) |
|
Псориаз IgAнефропатия |
|
Нарушение проводящей системы сердца Аортит |
Дополнительная иммуногенетическая |
HLAB27(+) |
характеристика |
HLAB27(-) |
|
|
Осложнения |
Амилоидоз |
|
Остеопороз |
|
Атеросклероз |
|
Нарушение ритма сердца |
|
Аортальный порок сердца |
|
Перелом синдесмофитов |
|
Подвывих атланто-аксиального сустава |
|
Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов |
|
Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена) |
|
Нарушение функции тазобедренных суставов |
|
|
Функциональный класс** |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
Примечание. Заболевание можно классифицировать как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия. Чувствительность и специфичность этих критериев составляет 87%.
4.7. Анкилозирующийспондилоартрит
Код по МКБ-10 - М45.
Определение
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) - хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит).
Российская версиямодифицированных Нью-Йоркскихкритериев:
•Воспалительная боль в спине
•Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях
•Ограничение дыхательной экскурсии
Определяемый методом визуализации признак
• Сакроилеит по данным МРТ или рентгенографии
67
Клиническая классификация анкилозирующего спондилоартрита
Примечание. *Активность заболевания оценивают по индексам ASDAS и BASDAI ** Функциональные классы определяют так же как при РА
1-ая стадия - дорентгенологическая.
Нет достоверных рентгенологических (структурных) изменений ни в сакроилиальных суставах, ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилеит по данным МРТ.
2-ая стадия - развернутая.
На рентгенограмме определяется достоверный сакроилеит, но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
3-я стадия - поздняя.
На рентгенограмме определяется достоверный сакроилеит и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты).
Дополнительные определения:
Рентгенологически достоверный сакроилиитсакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену. Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом.
Достоверный сакроилиит по МРТ - не менее двух участков субхондрального отека костного мозга в области крестцово-подвздошных суставов, или по одномуучастку, но на двух и более последовательных МР срезах.
|
Активность заболевания |
Таблица 43 |
|
|
|
|
|
|
Степень активности |
ASDAS |
BASDAI (ЧРШ 0-10) |
|
|
|
Низкая активность |
< 1.3 |
< 2.0 |
|
|
|
Умеренная активность |
1.3 - 2.1 |
2.0 - 4.0 |
|
|
|
Высокая активность |
2.1 - 3.5 |
4.0 - 7.0 |
|
|
|
Очень высокая активность |
>3.5 |
> 7.0 |
Внепозвоночные поражения АС - патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием:
Артрит (отдельно отмечается коксит); Энтезит; Дактилит Внескелетные поражения при АС - патология других, помимо опорно-двигательного
аппарата, органов и систем; в первую очередь к ним относятся поражения: глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника (воспалительные поражения) и сердца.
Осложнения
•Амилоидоз
•Остеопороз
•Атеросклероз
•Нарушение ритма сердца
•Аортальный порок сердца
•Перелом синдесмофитов
•Подвывих атланто-аксиального сустава
•Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов
•Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена)
•Нарушение функции тазобедренных суставов
Функциональные классы
1 - полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.
2 - сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.
68
3 - сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности.
4 - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.
Примеры формулировки диагноза:
Пример 1.
Основное: Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая, периферический артрит, правосторонний коксит, рецидивирующий увеит в стадии ремиссии, HLA B-27 ассоциированный, ФК 1.
Пример 2.
Основное: Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная, энтезиты большихвертелов, плечевыхсуставов, HLAB-27ассоциированный, шейно-грудной кифоз (затылок-стена - 10 см), A-V блокада 1 степени, ФК 2.
Пример 3.
Основное: Анкилозирующий спондилит, дорентгенологическая стадия, очень высокая активность, энтезиты пяток, периферический олигоартрит, IgA-нефропатия?, HLAB-27 ассоциированный, ФК 2.
Пример 4.
Основное: Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная, энтезиты больших вертелов, коленных, плечевых суставов, HLA B-27 негативный, шейно-грудной кифоз (затылок-стена - 8см). Амилоидоз почек, ХПН 1 ст., ФК 3.
4.8. Псориатический артрит
Код по МКБ-10 - М 07.0
Определение
Псориатический артрит - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы серонегативных спондилоартритов, обычно ассоциированное с псориазом.
Классификационные критерии CASPARstudy, 2006
Артрит, спондилит или энтезит плюс
1.Псориатрические высыпания, выявленные на момент осмотра - 2 балла
2.Псориаз в анамнезе - 1 балл
3.Семейный псориаз - 1 балл
4.Дактилит - 1 балл
5.Ремоделирование кости - 1 балл
6.Серонегативность по РФ - 1 балл
7.Ониходистрофия - 1 балл
Согласно критериям пациент должен иметь признаки воспалительного заболевания опорно-двигательного аппарата и 3 балла или более из пяти категорий.
|
Таблица 44 |
Клинические варианты псориатического артрита |
|
|
|
Kлинические варианты |
Основная характеристика |
|
|
Дистальная форма |
Kлассическое изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп |
|
|
Ассиметричный моно- |
Вовлекаются коленные, лучезапястные, локтевые, межфаланговые суставы кистей и |
олигоартрит |
стоп, их количество не превышает 4 |
|
|
Симметричный полиартрит |
Характеризуется парным вовлечением суставных областей. Часто наблюдается |
(ревматоидноподобная форма) |
ассиметричный артрит пяти и более суставов |
Псориатический спондилит |
Характеризуется воспалительным поражение позвоночника, кресцовоподвздошных |
|
сочленений, сочетается с поражение периферических суставов |
|
|
Мутилирующий артрит |
Характеризуется распространенным остеолизом с укорочением пальцев кистей и стоп с |
|
формированием телескопический деформации |
69
|
|
|
|
|
|
Таблица 45 |
Классификация псориатического артрита (Бадокин В.В., 1997) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Kлиническая форма |
|
Kлинико-анатомический вариант |
|
Системные проявления |
||
|
суставного синдрома |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелая |
|
|
Дистальный |
Без системных проявлений |
||
Обычная |
|
|
Моноолигоартритический |
С системными проявлениями |
||
Злокачественная |
|
|
Полиартритический |
|
|
|
Псориатический артрит в сочетании с |
|
Остеолитический |
|
|
|
|
ДБСТ |
|
|
Спондилоартритический |
|
|
|
Ревматизмом |
|
|
|
|
|
|
Подагрой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 46 |
Классификация псориатрического артрита в зависимости от активности, |
||||||
рентген стадии и функциональной способности (Бадокин В.В., 1995 г.) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Характер и стадия |
Фаза и степень |
|
Рентгенологическая характеристика |
|
Функциональная |
|
псориаза |
активности* |
|
|
способность |
||
|
|
|
|
|||
А. Характер |
А. Активная |
|
А. периферические и прикорневые суставы |
|
I. Сохранена |
|
1. Вульгарный |
1. Минимальная |
I. Околосуставной остеопороз |
|
|
профессиональная |
|
2. Экссудативный |
2. Умеренная |
II А. То же + сужение суставной щели, кистовидные |
способность |
|||
3. Атипичный |
3. Максимальная |
просветления |
|
|
II. Профессиональная |
|
Б. Стадия |
Б. Ремиссия |
II Б. То же + единичные поверхностные эрозии |
|
способность утрачена |
||
1. Прогрессирующая |
|
III. То же + множественные узуры |
|
|
III. Утрачена способность к |
|
2. Стационарная |
|
IV. То же + костные анкилозы |
|
|
самообслуживанию |
|
3. Регрессирующая |
|
Б. Kресцово-подвздошные суставы |
|
|
|
|
4. Псориаз ногтей |
|
I. Нечеткость суставной щели, слабо выраженный |
|
|||
|
|
остеопороз |
|
|
|
|
|
|
II. Сужение или расширение суставной щели, |
|
|
||
|
|
субхондральный остеосклероз |
|
|
|
|
|
|
III. То же + частичное анкилозирование |
|
|
|
|
Примечание *- активность заболевания определяют как при РА по шкале DAS28
Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, I-V ПФС, I МФС, II-V проксимальные МФС кистей, коленные. Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА - DAS28>5,1, умеренная - 3,2<DAS28<5,1, низкая - 2,6<DAS28<2,6.
Примеры формулировки диагноза:
Пример 1.
Основной: Псориатический артрит, полиартрический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек), тяжелая форма. Активность III (DAS28 6,2), рентгенологическая стадия III. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.
Осложнения: НФС II степени. ХБП 4 ст. Пример 2.
Основной: Псориатический артрит, дистальный вариант, обычная форма, активность II (DAS28 4,7), рентгенологическая стадия IIБ. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.
Осложнения: НФС I степени.
Пример 3.
Основной: Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма, активность III (DAS28 7,4), рентгенологическаястадияIIА,Двусторонний сакроилеит IIIстадия,множественный синдесмофитоз. Ладонно-подошвенный пустулезныйпсориаз, прогрессирующаястадия.
Осложнения: НФС III степени.
70