Материал: Использование интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга (афазики)

По результатам проведенного обследования речи мы можем разделить экспериментальную группу на 3 подгруппы в соответствии с выраженностью и стадией нарушения речи (в соответствии с данным разделением в процессе формирующей работы задания и сложность процесса будет различной). Как известно, выделяются стадия легких расстройств, стадия расстройств речи средней степени и стадия грубых расстройств. Наше разделение группы условно, поэтому параметры оценки будут следующие:

к стадии легких расстройств были отнесены больные с преобладанием среднего уровня сформированности исследуемых параметров;

к стадии расстройств средней степени отнесены больные, у которых низкий и средние уровни сформированности речевых параметров приблизительно равны;

к стадии грубых расстройств отнесены больные с преобладанием низкого уровня сформированности речевых параметров.

Таким образом, в исследуемой группе больных у 4 обследуемых нарушения речи находились в стадии легких расстройств, у 1 человека - в стадии расстройств средней степени и у половины обследуемой группы были выявлены нарушения в грубой стадии (см. таблицу №2 в приложении 2).

На диаграмме №1 наглядно отразим полученные результаты.

Диаграмма №1

Разделение участников эксперимента на подгруппы в соответствии со степенью нарушения речи

Таким образом, нами было проведено исследование уровня развития речи по речевой карте, включающей в себя комплексное обследование всех сторон речи больных с сенсорной афазией и были определены особенности развития моторики у обследованных больных, принимавших участие в нашем эксперименте. Нами были выявлены серьезные нарушения речи (значительное недоразвитие словаря, грамматического строя и др), которые необходимо коррегировать.

В таблице №3 (см. приложение 2) мы более подробно рассмотрели уровень понимания речи у исследуемой группы больных. Оценка уровня понимания речи по каждому из параметров так же проводилась по 3-х бальной системе, соответствующе высокому, среднему и низкому уровням выполнения задания.

Анализируя данные, занесенные в таблицу №2, мы можем отметить, что в группе больных, имеющих (согласно данным из медицинского анамнеза) сенсорную афазию, отмечен крайне низкий уровень понимания речи. По всем исследуемым параметрам определен в основном низкий уровень, что указывает на невыполнение предложенного задания или на большое количество ошибок. Высокий уровень не был выявлен ни у кого из обследуемых больных ни по одному из диагностируемых критериев.

Как мы выяснили, наряду с нарушением способности говорить при афазии часто теряется способность понимать речь. Больной переставал понимать слова и предложения или понимал многие слова неправильно. Особенно трудны для понимания были слова, различающиеся каким-нибудь одним элементом: "точка-дочка", "почка-бочка" и т.д. Бывало и так: больной четко слышит слова, входящие в него звуки, даже несколько раз правильно повторяет это слово, но не знает, что оно обозначает.

Средний уровень понимания высказываний, содержащих аффективно значимые слова, был выявлен только у 10 % больных, у остальных обследуемых по данному параметру был определен низкий уровень. Выполнение инструкций в контексте ситуации на среднем уровне удалось 40 % группы, остальные 60% не смогли справиться с заданием. Выполнить инструкцию вне контекста ситуации удалось 30 % группы, у 70 % был выявлен низкий уровень по данному аспекту.

Понять названия предметов удалось 30 % группы, 70 % с данным заданием не справились. Названия действий понять смогли только 20 % группы. Понять названия качеств предметов смогли так же 20 % группы. По параметру вокализации, внегортанные звукообразования у всех обследуемых выявлен низкий уровень. Средний уровень подражание выявлен у 30 % группы, по параметру выражения желаний у 10 % выявлен средний уровень, у остальной части группы определен низкий уровень умения выразить желание. Средний уровень сформированности параметра собственных высказываний определен только у 40 %, у остальных 60 % - низкий. Средний уровень произносительной стороны речи определен только у 40 %, у остальной группы уровень низкий. По параметру лексико-грамматической структуры слова средний уровень выявлен у 20 % группы, низкий у 80 % обследованной группы больных с сенсорной афазией.

Таким образом, нами было проведено обследование развития речи больных с сенсорной афазией. Более подробно мы остановились на исследовании понимания речи, так как данный аспект при сенсорной афазии страдает больше всего. Проанализируем полученные результаты в ходе экспериментальной оценки речи больных с сенсорной афазией более подробно.

В нашем исследовании в соответствии с заявленной темой, целью и гипотезой были подобраны методы обследования речи у больных с сенсорной афазией, находящихся на лечении в стационаре с острым нарушением мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговой травмы.

Полученные результаты определили необходимость рассмотрения направлений восстановительного обучения при сенсорной форме афазии и более детально рассмотреть возможность использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с афазией.

.2 Возможность использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга

Специализированная помощь больным с очаговыми поражениями головного мозга, а также другими заболеваниями ЦНС, страдающим нарушениями речи и других высших психических функций, осуществляется учреждениями здравоохранения и образования.

В системе здравоохранения Российской Федерации специализированная медицинская помощь оказывается примерно в 2000 учреждениях - в неврологических, психоневрологических, восстановительных и реабилитационных отделениях многопрофильных больниц, в детских поликлиниках, домах ребенка, в поликлиниках для взрослого населения, поликлиниках восстановительного лечения, психоневрологических диспансерах, Центрах патологии речи и нейрореабилитации, санаториях и некоторых др.

Традиционные способы реабилитации афазий иногда показывают довольно скромные результаты, поэтому исследователи имеют широкое поле деятельности по поиску более эффективных методов восстановления нарушенных функций. Например, Pulvermuller и его коллеги используют метод терапии принуждения ("Constraint-Induced (CI) Therapy"), что бы исследовать нарушения речи в рамках хронической афазии. Первоначально этот подход был применен в реабилитации различных нозологий параличей и состоял в интенсивных упражнениях парализованной конечности и ограничении деятельности здоровой. У пациентов с афазией применяется тот же самый принцип: терапия принуждения требует, чтобы пациент участвовал в интенсивной практике нарушенной функции речи, например, говорении вслух, при ограничении использования альтернативных методов, например, жестикуляции. Используя эту технику, ее авторы получили хорошие результаты по развитию устной речи у пациентов с хронической афазией.Murray и ее коллеги предположили, что значимым в процессе восстановления речи являются не только неврологические, физиологические, психотерапевтические, лингвистические, педагогические аспекты, но и психологические. Они использовали релаксационную терапию на ряду с традиционными методами, что бы улучшить устную речь у больных с эфферентными афазиями. Они применяли обучение расслаблению, визуализации. В конечном итоге результат был более успешен. Такой подход иллюстрирует точку зрения, что процесс реабилитации речи - это многофакторный процесс, и чем большему количеству факторов уделено внимания, тем больше вероятность повышения его эффективности. Осознание и принятие на практике этой многофакторности обычно ускользает от ученых, работающих в рамках традиционных подходов, чем о объясняется их меньшая эффективность.

Еще одним методом, достойным быть рассмотренным в рамках этой главы является метод стрессовой терапии. Отличие этого вида терапии состоит в том, что здесь пытаются восстановить не речь, как высшую психическую функцию, а возможности человека участвовать в жизнедеятельности общества. Нарушение речи - главный фактор, который снижает качество социальной жизни людей с афазией. Они нуждаются в постоянной поддержке со стороны родственников, что бы выполнять даже элементарные социальные роли (пассажир, покупатель и т.п.). Если их прежняя работа была связана с общением, то они теряют трудоспособность и, как следствие, материальную независимость от общества.

Человек сталкивается с 14 основными ситуациями общения: просьбой, выражением потребности, приветствием, ответом, отнесением к какой-либо категории чего-либо, описанием, утверждением, привлечением внимания, опросом, предупреждением, возражением, извинением, приказом и повторением. Главная цель этого метода состоит в том, что бы на основе наглядно продемонстрированных речевых поведенческих стратегий в каждой ситуации включить в терапию элементы обучения поведению в коммуникативно-стрессовых ситуациях. Здесь оцениваются степень фрустрации пациента и его речевые реакции на стрессоры в разных ситуациях. "Нас интересовал прежде всего психосоциальный аспект общения или взаимосвязь стрессов и эффективности коммуникации", - говорит Therese Marie Abesamis, одна из авторов этого метода. - Основываясь на этой связи, мы разработали практические методы, которые помогают пациентам в бытовых ситуациях общения вне стен реабилитационного центра, поощряют их активное участие в таких ситуациях и обеспечивают поддержку в общении в социальном окружении".

В рамках этого метода вводится понятие лингвистическая нагрузка, которое означает языковые требования, предъявляемые к человеку в каждой из ситуаций, для того, что бы акт коммуникации оказался эффективным. Эти требования состоят в синтаксических особенностях фразы, в необходимости (или ее отсутствии) устанавливать причинно-следственные и другие логические связи и т.п. Соответственно, чем больше таких требований предъявляется к ситуации коммуникации, и чем более высокого они уровня, тем больше лингвистическая нагрузка. Чем выше лингвистическая нагрузка в той или иной ситуации, тем сильнее ситуация фрустрирует больного с афазией. Таким образом, в рамках этого подхода к реабилитации больных с афазией анализируются кроме фрустрационных реакций пациентов вышеперечисленные требования к ситуационному речевому акту и в целом лингвистическая нагрузка. В ситуации привлечения внимания лингвистическая нагрузка минимальна: этот речевой акт можно осуществить одним словом, например, "Смотри!" или кратко описать объект и назвать признаки, по которым он выделяется из окружения и достоин внимания. Но ситуация описания тоже достаточно простая: она требует перечисления внешних признаков и не предполагает раскрытия внутренних характеристик объекта, рассуждений, постановки гипотез и т.п.

Более сложная с этой точки зрения ситуация выражения жалобы: человек должен сформулировать ее во внутреннем плане и найти языковые средства, что бы ее выразить. Так же большее напряжение вызывает ситуация возражения, когда необходимо обосновать свое отклонение от предложенной точки зрения. Здесь необходимо приводить аргументы, логически связывать одни объекты или явления с другими. Очевидно, подобные стрессовые ситуации влекут за собой негативные эмоциональные реакции. Их необходимо анализировать в процессе реабилитации и учить пациентов управлять ими, то есть терапевтическое воздействие направлено здесь не только на обучение речевому поведению в каждой ситуации, но и на коррекцию восприятия и реакции на стрессовые факторы.

Член Национальной Ассоциации больных афазией США доктор Hinckley поставила перед собой вопрос о том, как использовать познавательные способности и физиологические процессы мозга, чтобы достигнуть положительных изменений в ходе реабилитации. Она полагает, что оценка различных аспектов познавательных функций - главная основа терапии. Она выделяет 5 таких аспектов: внимание, память, визуально-пространственные навыки, язык и произвольность. Произвольность является наиболее сложной, потому что она включает в себя этапы мотивации, планирования, исполнения и коррекции. В осуществление этих процессов включены и память, и внимание, и язык.

В процессе восстановительного обучения необходимо обращать внимание в первую очередь на те методы, при которых слушатели идентифицируют себя с предлагаемым материалом, включаются в изучаемую ситуацию, побуждаются к активным действиям, переживают состояние успеха и соответственно мотивируют свое поведение. Всем этим требованиям в наибольшей степени отвечают интерактивные методы обучения. афазия мозг очаговый терапия

Интерактивными технологиями являются такие, в которых ученик выступает в постоянно флуктуирующий субъектно-объективных отношениях относительно обучающей системы, периодически становясь ее автономным активным элементом. Интерактивные технологии основаны на прямом взаимодействии больного с окружением. Окружение выступает как реальность, в которой больной находит для себя область осваиваемого опыта. Опыт больного - это центральный активатор речевого познания. В интерактивном обучении специалист играет роль помощника в работе, активизирующего взаимонаправленные потоки информации. В интерактивной технологии больные выступают полноправными участниками, их опыт важен не менее, чем опыт специалиста, который не столько дает готовые знания, сколько побуждает учащихся к самостоятельному поиску.

Внедрение интерактивных технологий в процесс восстановительного обучения может быть в следующих формах: работа в малых группах - в парах, ротационных тройках, "два, четыре, вместе"; метод карусели; лекции с проблемным изложением; эвристическая беседа; занятия семинары (в форме дискуссий, дебатов); конференции; деловые игры; использование средств мультимедиа (компьютерные классы); технология полноценного сотрудничества; технология моделирования, или метод проектов (скорее как внеурочная деятельность);

К интерактивным методам восстановительного обучения так же относятся использование компьютерных и мультимедийных технологий, метод компьютерного преобразования временных параметров речи.

Примером одной из форм организации занятий на основе использования интерактивных методов обучения является социально-психологический тренинг, целью которого является формирование недостающих речевых и поведенческих навыков и умений. Эта форма групповой работы позволяет работать с жизненными ситуациями.

Тренинг как форма групповой работы позволяет использовать самые разнообразные интерактивные технологии. Разработчики отечественной теории и практики тренинга Ю.Н.Емельянов и Е.С.Кузьмин объединяют активные групповые методы, применяемые в тренинге, в три блока:

·        дискуссионные методы (групповая дискуссия, разбор ситуаций из практики, моделирование практических ситуаций, метод кейсов и др.);

·              игровые методы (имитационные, деловые, ролевые игры, мозговой штурм и др.);

·              сенситивный тренинг (тренировка самопонимания, межличностной чувствительности, эмпатии к другим людям).

В ходе тренинга развивающаяся группа оказывает воздействие на каждого члена группы в трех плоскостях:

познавательный - участник группы осознает, как его привычное поведение и способы отношений позволяют разрешать ситуации, осмысливает причины своего поведения и понимает, как в дальнейшем более эффективно вести себя в подобных ситуаций;

- эмоциональный - участник тренинга, поддержанный другими членами группы, осознает свои психологические защитные механизмы, корректирует отношения с другими, изменяет эмоциональное отношение к себе, и, как результат, повышается его самоуважение, стабилизируется самооценка;