Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма.
Восстановительное обучение в нашем эксперименте было основано на одном из самых свойств головного мозга - способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций мы старались использовать как прямые, так и обиходные компенсаторные механизмы. Прямые методы работы были рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей. Обиходные методы подразумевали компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Следовательно, восстановительный эффект достигался за счет введения новых, "обиходных" способов выполнения тех или иных речевых или гностических операций.
Исходя из того, что первичным речевым дефектом при сенсорной афазии является нарушение понимания речи, основной задачей восстановительного обучения является восстановление представлений о смысловой роли звуков речи (фонем). Учитывая также, что и зрелой речевой функции обиходные слова и выражения понимаются не на основе фонематического знания, а как слухо-речевые штампы, на начальном этапе работы ставится задача оживления в памяти слов как вербально-невербальных единств.
Это предполагает преодоление одного из самых тяжелых расстройств импрессивной речи при сенсорной афазии - отчуждения смысла слова. В рамках этого вида работы используются следующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения:
. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря.
Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отнесенность звуковых комплексов, представленных теми или иными словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам, а также показ частей тела на картинке и на себе;
. Стимуляция понимания ситуативной фризовой речи.
. Подготовка к восстановлению письменной речи. Основными из используемых здесь методов являются:
•раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;
•оживление единства "фонема-графема" путем выбора из предъявленного ряда заданной буквы или слога по их названию;
• " письмо букв и слогов под диктовку.
На последующих этапах доминирующая роль переходит к методам обучения, рассчитанным на произвольную деятельность. Среди них наиболее важными являются следующие:
. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам).
. Восстановление понимания значения слова.
В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные значения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номинации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и картинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего предметного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами.
. Коррекция экспрессивной устной речи.
Основной задачей этого раздела работы является преодоление характерной для больных с сенсорной афазией логореи и уменьшение явления "словесного салата". Это достигается с помощью "наложения рамок", ограничивающих объем высказывания, путем составления предложений из заданного количества слов. Важной задачей является и уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа и исправления вербальных и литеральных парафазии, допущенных больным, а также устранение элементов аграмматизма с использованием упражнении но "оживлению" чувства языка, а также анализа и исправления допущенных грамматических искажений.
Особое место занимает работа по восстановлению способности различать звуки речи, она направлена на восстановлений фонематического знания, или, как принято его обозначать, фонематического слуха. Поскольку прежде всего страдает слуховой образ звука, т.е. на слух он воспринимается с трудом или искаженно, необходимо обратиться к другим его образам, например зрительному (буква) или артикуляционному (расположение органов артикуляции в момент произнесения данного звука). Работа, как правило, начинается не с отдельных звуков, а со слов.
Например, больному, с которым отрабатывается звук "п", показывают картинки с предметами, начинающимися на этот звук, и одновременно обращают внимание на написанные рядом названия предметов. Нужная буква (звук) выделена цветным карандашом или жирным крупным шрифтом, чтобы он бросался в глаза. В момент рассматривания больным предмета и написанного слова обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции. Если больной справляется с узнаванием данного звука (буквы) в разных словах, то ему предъявляют несколько букв и просят показать ту, которая соответствует отрабатываемому звуку. Затем узнавание звука проводится на слух. Обучающий называет несколько звуков и просит больного, например, поднять руку или подать какой-нибудь знак, если он услышит заданный звук. Затем больному, который уже умеет опознавать звуки зрительно и на слух, дается задание придумать слова с этим звуком, написать или прочитать эти слова. Таким образом, от пассивного различения звуков переходят к их активному использованию в слове.
Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слова, "отлетевшие" от предметов, постепенно совмещаются с ними. Услышав слово, больные сразу же представляют себе соответствующий предмета если он находится в поле зрения, то отыскивают и показывают его. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом.
. Восстановление письменной речи.
• При сенсорной афазии причиной нарушения ассоциативной связи "фонема-графема" является неполноценность самой фонемы. В этом случае графема, как правило, служит опорой для стабилизации фонемы. В связи с этим проводится выработка ассоциативной связи "фонема-графема" с опорой на их смысловую роль (Э.С. Бейн).
. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью.
Как известно, звуковая лабильность, неконстантность представлений о звуковом составе слова, "погоня за ускользающим звучанием" (Э.С. Бейн) требуют выработки у больного способности к самоконтролю за собственной речью. С этой целью целесообразно: предъявление больному деформированных предложений, в том числе сложносочиненных и сложноподчиненных, для улавливания имеющихся в них искажений; ответы на вопросы в развернутом диалоге и оценка их правильности, Для этого внимание больного фиксируется на допущенных им ошибках, предъявляемых графически и в магнитофонной записи.
Таким образом, нами были рассмотрены основные направления восстановительной работы с больными, перенесшими инсульт или черепно-мозговую травму, вследствие чего им был поставлен речевой диагноз сенсорная афазия.
Глава 2. Эмпирическое исследование возможности использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга
.1 Организация и проведение эксперимента
В нашем исследовании принимали участи 10 больных, находящихся на лечении в неврологическом стационаре МУЗ (Муниципального учреждения здравоохранения) "Московская городская больница №1". Изучались больные с острым нарушением мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговой травмы.
При поступлении в стационар, согласно анамнестическим данным, было выявлено, что у 3 человек, принимавших участие в эксперименте в течении первых 2 дней было отмечено полное отсутствие речи, которое было восстановлено самостоятельно спустя 2 суток. Больные сохраняли достаточно острый слух и не обнаруживают частичных выпадений тех или иных участков тоншкалы. Восприятие предметных звуков (стук посуды, звон стекла) также было у них сохранным. Существенные нарушения отмечались при различении звуков речи.
Как отмечают медики неврологического центра у больных ограничения речевой коммуникации обусловлены трудностями в понимании сложных, развернутых грамматических конструкций. Так же больные не могли дифференцированно воспринимать эти признаки звуков.
Отмечалось, что все больные не понимали обращенных к ним слов, не понимали и не выполняли просьб, простых инструкций (открыть глаза, поднять руку) или делали все наоборот.
В 2 случаях речь больных оставалась беглой и иногда грамматически правильной, но теряла всякий смысл и содержала множество иносказаний и парафазии. Обилие парафазии превращало речь в сплошной поток неологизмов и делало ее совершенно непонятной. Высказывания этих больных были многословны, но неинформативны. Жесты и мимика не помогали донести смысл высказываний. Больные не осознавали, что речь у них нарушена, и раздражались, если их не понимали.
У всех обследуемых после недели пребывания в стационаре отмечалось неправильное выполнение всех предложенных медиком заданий, на выполнение простейших заданий было затрачено большое количество времени и задания выполнялись не всегда верно. Инструкции больными не выполнялись, вследствие того, что были непоняты. Процессы чтения и письма при поступлении в стационар так же отсутствовали.
Как нам стало известно в ходе анализа научной логопедической литературы сенсорная афазия - нарушение понимания речи при нормальном слухе (словесная глухота) и сохранении способности говорить. В легких случаях больной понимает отдельные слова и даже короткие фразы, особенно привычные ("откройте рот", "покажите язык").
Экспериментальное исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе мы ставили для себя цель оценить общий актуальный уровень развития речи больных. В связи с тем, что в нашей стране отсутствуют стандартизированные методики обследования речевого развития, мы посчитали возможным использовать так называемую "речевую карту" (схему логопедического обследования). Мы подобрали речевую карту, с помощью которой смогли изучить не только развитие речи, но и интеллектуальные особенности больных, конструктивную и моторную деятельности.
Вторым этапом эксперимента стало изучение импрессивной речи (понимание речи) участников исследования. Данное обследование проводилось в спонтанной ситуации в процессе свободной беседы и при помощи наблюдения, мы старались оценить, понимает ли больной высказывания, которые содержат аффективно значимые для него слова и правильно ли определяет смысл, который при этом имеется в виду. Так же на данном этапе мы старались определить, в состоянии ли больной выполнять словесные инструкции: а) в контексте происходящего; б)вне контекста происходящего.
В первом случае (а) мы просили больного сделать что-либо в русле того, чем он занят. Во втором случае (б) нами была предложена инструкция, не связанная с тем, чем он занят, например: "Подойдите сюда", "Дайте книгу" и т.п. Направленное обследование понимания речи в нашем исследовании включало в себя задания на понимание названий предметов, понимание названий действий, понимание названий качеств предметов, понятий, выражающих пространственные отношения и т.п.).
Последним, третьим этапом экспериментального исследования стало проведение обследования собственной речи (экспрессивная речь) больных. Во время наблюдения за спонтанным поведением участников эксперимента нами фиксировались различные вокализации и внегортанные звукообразования (те, которые производятся без участия голосовых связок) больного. Важно было обратить внимание на наличие спонтанного подражания различным звукам, словам и высказываниям, также фиксировались эхолалии (непосредственные и отставленные). При проведении эксперимента мы наблюдали за тем, как больной выражает свои требования или отказ от чего-либо.
Помимо описанных выше форм речевого поведения, мы отмечали, каковы собственные спонтанные высказывания больного. В некоторых случаях такие высказывания не имели коммуникативной направленности. Тем не менее, фиксируя их, мы имели возможность получить косвенное представление о произносительной стороне речи, о связи высказываний исследуемого с его действиями и т.д.
При обследовании экспрессивной речи мы выявляли способность к вербальному подражанию, сформированность таких навыков как называние предметов, действий и т.д. В целом, обследование проходило по стандартной схеме логопедического обследования: подробно исследовались произносительная сторона речи (интонации, громкость, качество произнесения звуков и т.п.), грамматическая структура речи, лексический состав, навыки диалога.
Для того чтобы обследование было полезным для дальнейшей разработки системы дифференцированных методов восстановительного обучения больных с сенсорной афазией, оно должно было быть максимально точным и объективным. Поэтому мы посчитали целесообразным соблюдать следующие организационные условия:
)наличие нескольких квалифицированных наблюдателей (в нашем случае, при проведении обследования присутствовал медик неврологического стационара, где проводилось обследование);
)фиксация наблюдаемого (протоколирование ответов в письменном виде);
)структурирование полученной информации.
Таким образом нами была определена методика обследования речи в целом, а также оценка уровня понимания речи у больных при сенсорных формах афазии.
При проведении исследовательской работы нами соблюдалась определенная последовательность:
. знакомство со спецификой работы неврологического стационара МУЗ (городской больницы №1)- учреждения, в котором проводилось обследование.
. знакомство с работниками стационара;
. использование логопедической речевой карты и интерпретация полученных данных;
При проведении обследования по речевой логопедической карте мы оценили состояние интеллекта больных, конструктивную деятельность, моторное развитие, строение артикуляционного аппарата, артикуляционную моторику, общее звучание речи, понимание обращенной к ним речи, произношение, фонематическое восприятие и звуковой анализ, словарь, грамматический строй, функции словоизменения и словообразования и связная речь.
Оценивался уровень по каждому из вышеперечисленных параметров в отдельности по 3-х бальной шкале: 3 балла - высокий уровень - выполняются все требования педагога без ошибок;2балла - допускаются незначительные ошибки при выполнении заданий;1балл - задания или не выполняются совсем или выполняются с большим количеством ошибок.
Были получены результаты, занесенные нами в таблицу №1 (см. приложение 2). Анализируя полученные результаты в ходе обследования по речевой карте мы можем отметить, что в экспериментальной группе в целом показатели невысокие - несмотря на то, что интеллект у экспериментальной группы больных в норме, выявлены серьезные нарушения в конструктивной деятельности, моторном развитии, артикуляционной моторике, понимании речи, произносительной стороне, а так же связной речи и в формировании грамматического строя, словообразования и словоизменения. Высоких показателей по всем исследуемым параметрам не выявлено ни у кого из участников эксперимента. Низкие показатели выявлены по шкалам произношение, связная речь, артикуляционная моторика и фонематическое восприятие речи. У всех обследуемых больных был определен низкий уровень в понимании речи. Мы можем отметить, что при обследовании инструкцию к заданию приходилось повторять несколько раз и очень медленно.
В ходе обследования мы выяснили, что 40 % группы имеет средний уровень развития конструктивной деятельности и 60 % - низкий уровень. В данной группе у 60% определены средние показатели по моторному развитию и у 40 % - низкие. Средний уровень развития артикуляционной моторики выявлен у 60 % экспериментальной группы, у 40 % - уровень развития артикуляционной моторики низкий. Показатели средние по общему звучанию речи были отмечены у 40 % группы, у 60 % - низкий уровень общего звучания речи. Средний уровень понимания речи определен у 20 % группы, у остальных 80 % понимание речи на низком уровне. Средний уровень произношения определен у 40 % группы, у остальных 60 % произношение на низком уровне. Низкий уровень сформированности фонематического анализа и синтеза выявлен у 60 % группы, у остальных 40 % - уровень средний. У 60% группы выявлен средний уровень словарного запаса и только у 40 % данный уровень определен как низкий. Средний уровень сформированности грамматического строя, функций словообразования и словоизменения только у 40 %, у 60 % данный показатель на низком уровне. Средний уровень развития связной речи определен только у 30 %, у 70 % связная речь практически не развита, что определяет низкий уровень сформированности.