Патогенез
Инфекционные циститы могут возникать восходящим, нисходящим, гематогенным, лимфогенными контактными путями.
Инфекция попадает в мочевой пузырь женщины из мочеиспускательного канала. У женщин он короткий, широкий, и бактериям пробраться по нему очень легко. В уретру же бактерии попадают чаще всего из влагалища.
В норме во влагалище женщины обитает микрофлора, основу ее составляют так называемые лактобактерии, или папочки Додерлейна, также небольшое количество бифидобактерий и некоторых других микроорганизмов. Все эти микробы находятся в экологическом равновесии, их численность строго контролируется друг другом, и они не позволяют появиться во влагалище ни одному другому микроорганизму.
Под влиянием различных факторов может произойти нарушение этого равновесия. Факторы эти самые различные -- от стрессов и переохлаждений до горманальных изменений, беременности. Нарушение равновесий заключается в том, что колония одних микроорганизмов вырастает в больших количествах и подавляет все остальные. Это могут быть грибы рода Candida, гарднереллы и практически любые мокроорганизмы, обладающие патогенной активностью. Нередко дисбактериозу влагалища сопутствует дисбактериоз кишечника.
Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной стойчивостью к инфекции, поэтому одного его инфицирования недостаточно для развития цистита. В развитии цистита, помимо инфекции, важную роль играют дополнительные предрасполагающие факторы:
* частое переохлаждение организма;
* гиповитаминоз, хроническое переутомление;
* анатомические аномалии;
* несоблюдение норм личной гигиены;
* беспорядочная половая жизнь;
* вторичный иммунодефицит;
« оперативные вмешательства;
* гормональные нарушения;
* гиподинамия и др.
Патогенез осложнений гестации
При беременности цистит может возникнуть вследствие изменения гормонального гомеостаза: повышенная экскреция прогестерона подавляет контрактильность гладкой мускулатуры не только матки, но и других гладкомышечных структур, в том числе и мочевого пузыря.
В отсутствие инфекции это ни к каким осложнениям не приводит, а при урогенитальном бактерионосительстве, бактериальном вагинозе пониженный тонус мочевого пузыря и наличие «термостатных» условий (t 37 С и достаточная влажность) способствуют реализации инфекции в воспалительном процессе.
Если женщина страдает хроническим циститом, весьма вероятно, что во время беременности произойдет его очередное или внеочередное обострение. На фоне беременности изменяется гормональный фон организма, нарушение микрофлоры влагалища чаще всего усугубляется, иммунитет организма снижается -- все это создает условия для сильного обострения цистита. Структурные и физиологические изменения различных отделов мочевыводящей системы (физиологический гидронефроз беременности, физиологический гидроуретер беременности, снижение тонуса мочевого пузыря с увеличением его емкости и тенденцией к неполному опорожнению), а также изменения химического состава мочи (глюкозурия, увеличение pH мочи) связывают с комбинированным воздействием ряда механизмов: гестационными гормональными сдвигами (увеличение уровней прогестерона, эстрогенов, хорионического гонадотропина, простагландина Е2), механической компрессией мочеточников беременной маткой, гипертрофией продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Эти факторы при гестации способствуют рецидивирующему характеру течения цистита у беременных.
Послеродовой цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта при попадании в мочевой пузырь кишечной палочки, реже стафилококка и стрептококка.
Для развития заболевания необходимо наличие предрасполагающих факторов, из которых основными являются задержка мочи в мочевом пузыре и изменения слизистой оболочки стенки мочевого пузыря при длительном течении родового акта и травме.
Во время родов продвижение плода по родовым путям приводит к нарушению кровообращения в мочевом пузыре и малом тазе, что является дополнительным предрасполагающим фактором в возникновении острого цистита.
Согласно правилам ведения родов, сразу после рождения ребенка всем женщинам в мочевой пузырь вводят катетер, так как наполненный мочевой пузырь мешает сокращению матки, катетеризация может способствовать проникновению возбудителя в мочевой пузырь
В первые несколько суток после родов возможно отсутствие позывов на мочеиспускание в результате сдавления нервных окончаний, иннервирующих мочевой пузырь во время родов. Ввиду этого роженице рекомендуют опорожнять мочевой пузырь через каждые 2 ч. Если молодая мама об этом забывает, то накапливается большое количество мочи, что также является предрасполагающим фактором для воспаления мочевого пузыря.
Клиническая картина
По течению различают острый и хронический цистит.
Острый цистит возникает обычно внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора.
Основными его симптомами являются частые и болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает. Боль может принимать почти постоянный характер, но чаше связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, конце или на протяжении всего акта мочеиспускания. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу.
Выраженность клинических признаков при остром цистите различна. В некоторых более легких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия (учащенное мочеиспускание) сопровождается небольшими болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти явления наблюдаются в течение 2--3 дней и проходят без специального лечения. Однако чаще острый цистит даже при своевременно начатом лечении протекает 6--8 дней, иногда 10-15 дней. Более длительное течение свидетельствует о начале сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, и требует дополнительного обследования.
Для тяжелых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, олигурия. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений.
По локализации воспалительных процессов в области шейки мочевого пузыря боли самого интенсивного характера возникают в конце акта мочеиспускания, что связано с тенезмами и судорожным сокращением сфинктера мочевого пузыря. Больные вынуждены часто порожнять мочевой пузырь, и тогда боль носит постоянный характер.
Помимо пиурии (лейкоцитурии), при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия (примесь крови в моче).
Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце акта мочеиспускания.
Симптомами послеродового цистита являются задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания, мутность передней порции мочи.
Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния больного и эффективности проводимого лечения. Основные клинические симптомы те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. Хронический цистит протекает либо в виде непрерывного процесса с постоянными, более или менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоциту рия, бактериурия), либо имеется рецидивирующее течение с обострениями, протекающими аналогично острому циститу, и ремиссиями, во время которых все признаки цистита отсутствуют.
Осложнения гестации
Нелеченые инфекции мочевого пузыря (циститы) в период беременности могут стать причиной угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.
Бактерии могут переместиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит и все осложнения, характерные для острого пиелонефрита.
Диагностика
Анамнез
Имеют значение анамнестические данные о внезапном остром начале и быстрые нарастания признаков с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или о ранее существовавшем цистите (при хроническом цистите).
Физикальные обследования
* Пальпация мочевого пузыря.
* Перкуссия мочевого пузыря.
Лабораторные исследования
* Общий анализ мочи.
* Клинический анализ крови.
* Анализ мочи по Нечипоренко.
* Проба Зимницкого.
* Бактериологическое исследование мочи для выявления возбудителей.
* Исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз.
* Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на инфекции, передающиеся половым путем: хламидии, гонококки, трихомонады.
* Определение глюкозы в сыворотке крови.
Инструментальные исследования
* УЗИ почек и мочевого пузыря.
* УЗИ органов малого таза.
* Цистоскопия.
* Катетеризация мочевого пузыря (как с диагностической, так и с лечебной целью).
* Биопсия мочевого пузыря (по показаниям).
Цистоскопию при остром цистите обычно не производят во избежание обострения процесса. При хроническом цистите цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фибринозно-гнойными пленками, изъязвлениями.
Дифференциальная диагностика
Острый цистит следует дифференцировать с целым рядом заболеваний других органов, почек, с камнями мочевого пузыря, цисталгией, уретритом и заболеваниями женской половой сферы.
При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при камнях мочевого пузыря боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию -- в область промежности. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.
Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита. Характерным проявлением острого пиелонефрита являются внезапное повышение температуры тела до 38--39 °С и выше, сопровождающееся «потрясающим» ознобом. Нередко больные жалуются на боль в поясничной области, тошноту, рвоту. Важно помнить, что острый пиелонефрит является экстренной патологией и прямым показанием для госпитализации в стационар.
Для уретрита характерно болезненное мочеиспускание и выделение гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частыми причинами уретрита являются урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз или гонорея.
При вульвовагините наблюдается зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, гноевидные выделения из влагалища. Наиболее частой причиной вульвовагинита являются генитальный герпес, урогенитальный кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидиоз.
Пример формулировки диагноза
Беременность 34 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Острый цистит.
Острый неосложненный цистит.
Эпидемиология, этиология.
?Почти у половины женщин в течение жизни развивается не менее одного эпизода цистита. К 24 годам примерно 1/3 женщин хотя бы один раз болели острым циститом. Факторы риска включают половой акт, использование спермицидов, нового полового партнера, анамнез ИМВП у матери и эпизод ИМВП в детском возрасте.
?Наиболее частым возбудителем неосложненных ИМВП является E. coli, далее идет Staphylococcus saprophyticus.
Диагностика и лечение.
?Диагноз острого неосложненного цистита может быть установлен с высокой вероятностью при наличии ирритативных симптомов мочеиспускания (дизурия, частые позывы) и отсутствии отделяемого из влагалища или раздражения в нем.
? Посев мочи на стерильность при остром цистите рекомендуется всем беременным женщинам.
? На основании бактериурии ?103 КОЕ/мл и выше в моче, собранной при самостоятельном мочеиспускании, можно поставить микробиологический диагноз у женщин с клиникой острого неосложненного цистита.
?Женщинам с атипичными симптомами острого неосложненного цистита, с рецидивирующим течением острого неосложненного цистита, а также при неэффективности проводимой терапии, необходимо применять дополнительные методы исследования (соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости - применение серологических методов диагностики).
?Для лечения цистита при беременности рекомендуется короткий курс пероральной антибактериальной терапии (аналогичной таковой при бессимптомной бактериурии - табл. 4), потому что клиническая эффективность намного выше у тех женщин, которые получали антибиотики, по сравнению с плацебо.
?Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.
?При рецидивирующем цистите следует предположить, что уропатоген не чувствителен к применяемому антибиотику. Необходимо провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и повторную терапию другим антибактериальным препаратом в течение 7 дней.
Резюме доказательств по острому неосложненному циститу:
Точная диагностика неосложненного цистита основана на тщательном сборе анамнеза симптомов нарушенного мочеиспускания и отсутствии выделений из влагалища или других симптомов вагинита.
Сильная: Беременным женщинам рекомендуется выполнять посев мочи.
4. Бессимптомная бактериурия
Под бессимптомной бактериурией понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.