Пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Пиелонефрит приводит к увеличению частоты развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, повышается риск инфекционно-септических осложнений у матери и плода.
К критическим срокам возникновения пиелонефрита относят
ь 32-34-ю неделю, когда матка достигает максимума в размерах, и
ь 39-40-ю неделю, когда головка прижата ко входу в малый таз.
Гестоз -- чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите. При сочетанной форме: отеки в 90% случаев, повышение АД, протеинурия, изменение со стороны сосудов глазного дна.
Пиелонефрит может изолированно сопровождать беременность, тогда отеки не возникают, АД в норме, диурез достаточный, за исключением тяжелых форм пиелонефрита.
Противопоказания для беременности
* Пиелонефрит в сочетании с гипертензией и/или азотемией.
* Пиелонефрит единственной почки.
* Гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита.
* Любая форма гломерулонефрита с признаками азотемии.
Показания к госпитализации
* Обострение пиелонефрита.
* Присоединение гестоза.
* Снижение функции почек.
* Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды.
* Начальные признаки гипотрофии плода.
* Бессимптомные бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся терапии.
Диагностика
Анамнез
У 69% беременных с острым пиелонефритом в анамнезе имели место заболевания мочевых путей.
Диагностика острого пиелонефрита основывается на результатах
ь общеклинических,
ь лабораторных
ь и других исследований.
Физикальное обследование
ь Симптом Пастернацкого.
Лабораторные исследования
* Клинический анализ крови.
* Биохимический анализ крови.
* Общий анализ мочи.
* Анализ мочи по Нечипоренко.
* Проба Реберга.
* Проба Зимницкого.
* Проба Аддиса--Каковского.
* Проба Амбурже.
* Микробиологическое исследование.
Инструментальные исследования
* Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.
* Допплерометрия сосудов почек.
* Жидкокристаллическая термография.
* Метод тепловидения.
* Традиционная катетеризация мочеточников.
* Хромоцистоскопия.
* Цистоскопия.
Характерными являются лейкоцитурия и бактериурия.
Нередко имеет место повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота.
Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлеченной в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников имеет и лечебное значение, так как устраняет блокаду почки. На ретроградной пиелограмме выявляется симптом «большой белой почки» -- отсутствие выделения из нее контрастного вещества.
Ограниченное применение рентгенологических (обзорная и экскреторная урография) и радионуклидных (ренография, сцинтиграфия) методов при исследовании мочевой системы у беременных обусловлено неблагоприятным воздействием излучения на плод.
Дифференциальная диагностика
С острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печеночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью, карбункулом почки, общие инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, грипп).
Показания к консультации других специалистов
* Консультация терапевта.
* Консультация уролога, нефролога.
Пример формулировки диагноза
Беременность 28 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Гестационный пиелонефрит в стадии обострения.
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.
Немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2--1,5 л в сутки), позиционную терапию (коленно-локтевое положение), применение фитотерапии.
Акушерские осложнения:
* угроза прерывания беременности;
* самопроизвольный аборт;
* преждевременные роды;
* гестоз;
* ФПН;
* септицемия и септикопиемия;
* бактериальный шок.
Осуществляются плановые госпитализации. Первая госпитализация в I триместре беременности: в урологическом стационаре проводят тщательное исследование функционального состояния мочевой системы и дают заключение о допустимости сохранения беременности и рекомендации по дальнейшему ведению.
Вторая госпитализация необходима в конце II -- начале III триместра (24--30 нед), когда нередко развиваются острый пиелонефрит и его акушерские осложнения.
Лечение.
?Беременные женщины с острым пиелонефритом требуют особого внимания, поскольку ИМВП могут не только оказывать неблагоприятное влияние на женщин с анемией, почечной и дыхательной недостаточностью, но также и на плод, с увеличением частоты преждевременных родов.
?Острый неосложненный пиелонефрит - показание для госпитализации в стационар и проведения антибактериальной терапии.
?При остром неосложненном пиелонефрите нетяжелой степени (без признаков ССВО) допускается пероральная антибиотикотерапия препаратами защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов.
?Больным с неосложненным пиелонефритом тяжелой степени (с признаками ССВО и/или органной дисфункции), необходимо:
ь вначале назначить внутривенные антибиотики;
ь рекомендованные препараты у беременных: цефалоспорины 2-3 поколения, аминогликозиды и защищенные аминопенициллины в режиме монотерапии или комбинации (цефалоспорины / защищенные аминопенициллины + аминогликозид) (табл. 4);
ь карбапенемы показаны только пациентам, у которых при исследовании мочи выявлены полирезистентные штаммы;
ь выбор препаратов зависит от локальных данных по резистентности и результатов анализа чувствительности;
ь аминопенициллины не рекомендуются рутинно для эмпирической терапии пиелонефрита, учитывая резистентность E. coli к ним по всему миру. Однако их можно применять в отдельных случаях;
ь при симптомах уросепсиса рекомендуется эмпирически назначать препараты, активные против бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра.
ь после улучшения состояния, когда пациенты могут пить воду, их можно переводить на пероральные препараты;
ь нитрофурантоин, фосфомицин и пивмециллинам не показаны для лечения неосложненного пиелонефрита;
ь общая продолжительность антибиотикотерапии - 7-10 дней.
?Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.
? Перкутанная нефростомия или установка мочеточникового катетера показана при сохранении лихорадки в течение 3 дней и наличии признаков расширения верхних МВП.
?В случаях рецидивирующего неосложненного пиелонефрита показано повторное культуральное исследование мочи, повторный курс антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью к антибактериальным препаратам. Если рецидив вызван тем же самым уропатогеном, нужно пересмотреть диагноз острого пиелонефрита.
Резюме доказательств по острому неосложненному пиелонефриту:
ь Всем пациентам с острым пиелонефритом в дополнение к общему анализу мочи необходимо выполнять посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам
ь Пиурия у пациентов с бактериурией при отсутствии признаков или симптомов ИМВП не должна быть расценена как симптоматическая бактериурия или являться показанием к проведению антибактериальной терапии
ь При сохранении фебрильной температуры в течение 72 часов после лечения или подозрении на осложнения, например сепсис, показаны дополнительные методы исследования, включая МРТ без контрастного усиления
Сильная: Для рутинной диагностики необходимо выполнить общий анализ мочи включая оценку эритроцитов, лейкоцитов и нитритов
Сильная: Пациентам с пиелонефритом необходимо выполнять посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Сильная: Для исключения обструктивного пиелонефрита необходимо выполнить УЗИ верхних мочевыводящих путей
Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, черную смородину, морковь, свеклу), коленно-локтевое положение на 10--15 мин несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье низкоминерализованных вод, клюквенного морса, мочегонные средства -- сбор трав, толокнянки обыкновенной листья, почечный чай, клюквенный морс.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано:
* если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников с целью восстановления нарушенного пассажа мочи;
* при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).
В дальнейшем в течение беременности необходим контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учетом результатов антибиотикорезистентности.
Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов обязательно назначают спазмолитики.
Лечение после родов проводится в течение 2--3 нед. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но не следует отказываться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в моче), появляется возможность использовать сульфаниламиды продотированного действия. Критерии выздоровления -- 2--3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3--5 лет.
Оценка эффективности лечения
Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. Выбор срока и метода родоразрешения При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути.
2. Гломерулонефрит
Гломерулонефрит -- инфекционно-аллергическое заболевание.
Возбудителем болезни в большинстве случаев является 12-й или 49-й типы гемолитического стрептококка группы А. Это так называемые нефрогенные штаммы стрептококка, чаще всего высеваемые из зева больных острым нефритом.
Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, хронический тонзиллит).
МКБ-10
N03.2 Хронический нефритический синдром -- диффузный мембранозный гломерулонефрит.
Эпидемиология
Гломерулонефритом болеют 0,1--0,2% беременных женщин.
Предрасполагающими факторами являются
ь переохлаждение, стрессовые состояния, другие осложнения беременности.
Частота этого заболевания в популяции и среди беременных не увеличивается.
Профилактика
Соблюдение режима труда и отдыха, а также диеты. Избегать переохлаждений и больших физических нагрузок.
Классификация
* Острый гломерулонефрит
? Циклическая форма,
О Ациклическая форма.
* Хронический гломерулонефрит
О- Злокачественная (подострая, быстро прогрессирующая).
? Смешанная.
*0- Нефротическая
? Гипертоническая.
? Латентная.
? Терминальная.
Этиология
Возбудитель -- Я-гемолитический стрептококк. Обычно ему предшествует инфекция (ангины, пиодермии и др.). Нередко источником инфекции являются также стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожа).
Подтверждением стрептококковой этиологии гломерулонефрита служат результаты иммунологического исследования.
Высота титров анти-О-стрептолизина, антигиалуронидазы и антистрептокиназы служит показателем острого воспалительного процесса в почках.
У небольшой части больных возбудителем заболевания является не гемолитический стрептококк, а стафилококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк, менингококк, сальмонелла, вирус гепатита В, вирусы острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и пр.
Возможно также возникновение вакцинного, сывороточного гломерулонефрита, когда белок вакцин или сывороток играет роль антигена.
Этиологический фактор удается установить у 80-90% больных острым гломерулонефритом и у 5-10% больных хроническим гломерулонефритом. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.
Предрасполагает к развитию острого гломерулонефрита охлаждение организма.
Патогенез
В развитии гломерулонефрита имеет значение не непосредственный контакт микроорганизма с тканью почки, а иммуноаллергическая реакция организма на инфекцию.