Материал: ХИРУРГИЯ 6 курс

Необходимы снимки в перпендикулярной переднезадней и боковой проекциях всей плечевой кости. Для исключения сопутствующих повреждений нужны снимки плечевого и локтевого суставов.

Сопутствующие повреждения перелома диафиза плечевой кости

Переломам диафиза плечевой кости могут сопутствовать тяжелые повреждения:  1) повреждение плечевой артерии;  2) повреждение лучевого, локтевого или срединного нерва;  3) перелом головки или дистального отдела плечевой кости.

V-образная адаптационная лонгета, иногда называемая щипцами для сахара

Лечение перелома диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости лечат несколькими методами в зависимости от типа перелома, степени смещения и наличия сопутствующих повреждений. Следовательно, с самого начала необходима консультация хирурга-ортопеда. Обычно для заживления переломов диафиза плечевой кости требуется 10—12 нед. Спиральные переломы в целом заживают быстрее поперечных из-за большей площади соприкасающихся поверхностей. Переломы, располагающиеся ближе к локтевому или плечевому суставу, заживают дольше и с худшими результатами.

Класс А: Переломы без смещения иили с минимальным смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает лед, анальгетики, наложение адаптирующей лонгеты и раннее направление к специалисту. Перед наложением лонгеты кожу конечности обрабатывают настойкой бензоина. Затем накладывают V -образную лонгету с мягкой прокладкой от подмышечной впадины до локтя и укрепляют ее повязкой. Руку подвешивают на шее поддерживающей повязкой в. виде воротника и манжеты.  Не следует использовать подвесную гипсовую повязку, поскольку вес гипса может стать причиной расхождения костных фрагментов.

Класс Б: переломы с поперечным или угловым смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает прикладывание льда, анальгетики, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Применяют различные методы лечения — от наложения подвесной гипсовой повязки до скелетного вытяжения за локтевой отросток. Если нет сопутствующего повреждения сосудов, нервов и других переломов и больной может ходить, авторы предпочитают при этих переломах подвесную гипсовую повязку. 

Если срочная консультация ортопеда невозможна, гипсовую повязку может наложить врач центра неотложной помощи. Верхняя граница гипсовой повязки должна находиться лишь на 2,5 см проксимальнее линии перелома. Повязка должна быть легкой, для чего используют гипсовый бинт шириной 10 см. Предплечью придают нейтральное положение, а локтевой сустав сгибают под углом 90°.

Руку подвешивают на шею в поддерживающей повязке типа воротника и манжеты. Положение петли определяется угловым смещением, которое необходимо корригировать. Боковое угловое смещение требует наложения петли на дорсальную поверхность запястья, в то время как угловое смещение кнутри требует ее наложения на ладонную поверхность запястья. Угол кзади корригируют удлинением перевязи. 

Коррекция переднего углового смещения требует укорочения поддерживающей повязки. Рука все время должна находиться в подвешенном состоянии, поэтому больному приходится спать в полусидячем положении. Как только стихнет боль, начинают круговые упражнения в плечевом суставе.

14. Диафизарные переломы костей предплечья – монооссальные и полиоссальные. Клиника, диагностика, принципы лечения.

15. Переломы дистального отдела костей предплечья – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой и локтевой костей. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

16. Переломо-вывихи костей предплечья (повреждения Монтеджа и Галеацци). Клиника, диагностика, принципы лечения.

Повреждение Монтеджи.

Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).

В зависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади. 

Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава. 

Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскостях с обязательным захватом на пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит об имеющемся её смещении. 

Лечение. Показано одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости. 

Повреждение Галеацци.

Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.) переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

+Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

17. Переломы бедренной кости у детей. Характеристика смещения отломков при диафизарных переломах. Клиника, диагностика. Особенности лечения в зависимости от возраста, локализации и характера перелома.

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев пере­ломов костей конечностей. По локализации различают следующие переломы:

• перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов);

• перелом диафиза;

• перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в ча­стности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы голов­ки и переломы шейки, в детском возрасте встречают крайне редко. Их лечение представляет определённые трудности. Указанные поврежде­ния возникают в результате падения с большой высоты на одноимён­ный бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.

Клиническая картина и диагностика

Нога несколько ротирована кнаружи и приведена, ребёнок не мо­жет оторвать пятку от горизонтальной поверхности. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных дви­жениях. Большой вертел при переломе со смещением расположен выше линии Розера—Нелатона.

Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кос­ти и эпифизеолиз головки относят к внутрисуставным повреждени­ям. Латеральный перелом считают околосуставным, однако в неко­торых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.

Лечение

При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифи- зеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммо­билизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации составляет от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой до 4—6 мес.

При переломах со смещением костных отломков применяют ске­летное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный ме- тафиз бедренной кости. Применения лейкопластырного или клеоло- вого вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно,

так как не удаётся устранить смещение отломков и исправить шееч- но-диафизарный угол.

Наиболее типичные осложнения при указанных переломах — об­разование посттравматической coxa vara, а также развитие асепти­ческого некроза головки бедренной кости.

При неудачном консервативном лечении показаны оперативное сопоставление отломков и остеосинтез компрессируют и м или че- тафизарным винтом.

Изолированный перелом большого вертела

Изолированный перелом большого вертела бедренной кости воз­никает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофизарной линии.

Клиническая картина

Повреждение характеризуется травматической локальной припух­лостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функции конечности обычно страдают мало.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиоло­гическом положении в гипсовой лонгете или на функциональном шине Белера в течение 3 нед.

Изолированный перелом малого вертела

Изолированный перелом малого вертела бедренной кости отно­сят к отрывным переломам. Он возникает в результате кратковремен­ного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышиы. Наи­более типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведёнными ногами. Or- рыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хрипы.

Клиническая картина

Клинически определяют боль в области перелома, загруднени приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональ­ной шине или гипсовой лонгете сроком до 3—4 нед.

Перелом диафиза бедренной кости

Перелом диафиза бедренной кости относят к наиболее частым повреждениям. Он локализуется в основном в средней трети. Повреж­дения такой локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяной гор­ки. Нередко перелом бедренной кости у детей происходит в резуль­тате уличной травмы.

В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизар- ные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельныс), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома раз­личают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые перс ло­мы. Смещение костных отломков во многом зависит от степени дей­ствующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц (рис. 8-32).

Клиническая картина и диагностика

При переломах бедренной кости в проксимальной части цеш роль­ный отломок находится в положении отведения, сгибания и наруж­ной ротации за счёт сокращения ягодичных и подвздошно-пояснич­ных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.

При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотноше­ния отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксималь- ного отломка менее выражено, в то время как смешение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.

При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счёт приводящих мышц бедра, а перифе­рический — кзади и кверху за счёт сокращения икроножной мышцы.

У детей встречают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дисталь­ного конца бедренной кости со смещением костных отломков кпе­реди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом меха низме травмы и нередко сопровождается значительным смещением У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдают харак­терные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенография помогает устано­вить диагноз.

Диагностика не представляет трудностей при наличии классичес­ких признаков: боль, нарушение функций, изменение контуров бед­ра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Диагноз под­тверждают при рентгенологическом исследовании (рис. 8-33).

Лечение

Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов со смещением

в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, не предохраняющих от вторичных угловых смещений с образовани­ем варусных деформаций по типу «галифе*.

У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вы­тяжением по Шеде. Ребёнка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую при­клеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролеж­ня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разог­нутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечёвке, идущей через блок к дощечке-рас­порке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5—2,5 кг уравновешивает массу повреждённой конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2—3 см (рис. 8-34). Бед­ро немного отводят кнаружи.

Для удержания ребёнка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У бес­покойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребёнком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет

установлено, что болезненность исчезла, появилась костная мозоль и ребёнок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя плас­тыря, опускают ногу. Наблюдение за ребёнком в ближайшие 1—2 ч по­кажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочно­го сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенологически.

У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на фун­кциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через прокси­мальный метафиз большеберцовой кости ниже её бугристости, реже — через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выпол­нения вытяжения больного укладывают на матрац, под который под- кладывают щит из досок. Повреждённую конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, кото­рое создают сгибанием в тазобедренном (под углом 140°) и коленном (под тем же углом) суставах. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отве­дение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро (от 3 до 6 кг) и голень (лейкопластырное вытяжение, от 1 до 2 кг). Для проти- вотяги ножной конец кровати приподнимают на 20—30 см и ставят на подставки. Ребёнка фиксируют специальными лямками через па­ховую область здоровой стороны, что также предупреждает сполза­ние его к ножному концу кровати.

При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удаётся добиться сопо­ставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг уст-