Родовые травмы шеи дифференцируют с травмами головы, аномалиями развития. При выявлении кровоизлияний производится уточнение их генеза, поскольку данная патология далеко не всегда обусловлена повреждением шейного отдела в родах. Отличительным признаком наиболее распространенных эпидуральных и других, реже встречающихся кровоизлияний вследствие родовой травмы, является их ограниченный характер (в пределах 2-3 сегментов позвоночника).

11. Переломы проксимального отдела плечевой кости – переломы хирургической шейки плеча. Классификация в зависимости от вида смещения костных отломков. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы хирургической шейки плечевой кости.

Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. 

Переломы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на:

- Аддукционные (приводящие) переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический — смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. 

- Абдукционные (отводящие) переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Клиника. Боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший под­ держивает сломанную руку под локоть. При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенографически.

Диагностика. Рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях. 

Лечение. Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина. После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждён­ ной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед. Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед. 

По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и меха­ нотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. 

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков прово­дят в условиях стационара. Закрытая ручная репозиция. Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или же общее. Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной, затем 1-2 нед — съёмной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед. 

+Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков. 

12. Переломы дистального отдела плечевой кости – чрезмыщелковые переломы. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения. Осложнения чрезмыщелковых переломов ранние и поздние, их профилактика и коррекция.

Чрезмыщелковые переломы

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.

Чрезмыщелковый перелом плеча – нарушение целостности костной ткани мыщелка плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.

1. Открытый (инфицированный перелом). 2. Закрытый перелом. Классификация АО: - А – внесуставной перелом; - В – неполный внутрисуставной перелом; - С – полный внутрисуставной перелом;

Факторы и группы риска

- детренированность; - неосторожные движения; - пожилой возраст.

Диагностика

Критерии диагностики: 1. Болевой синдром в травмированной конечности. 2. Ограничение или отсутствие движений в локтевом суставе. 3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.). 4. Крепитация костных отломков при пальпации предполагаемого травмированного участка плеча. 5. Рентгенологические признаки перелома диафиза плеча со смещением.

Перечень основных диагностических мероприятий:

- клиническое обследование пациента (см. критерии диагностики);

- рентгенологическое обследование травмированного сегмента в 2 проекциях.  

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Электрокадиография.

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Коагулограмма.

5. Биохимия.  

При сопутствующей патологии – соответствующее обследование по рекомендации специалиста.

Лечение

Любой метод лечения проводится с применением адекватного обезболивания. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель. Консервативное лечение: 1. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению с наложением гипсовой лонгеты сроком на 3-6 недель. 2. Рентгенографический контроль после репозиции и через неделю после репозиции. Перед проведением оперативного лечения при открытых переломах обязательно введение противостолбнячного анатоксина. Оперативное лечение: показано при чрезмыщелковых переломах со смещением (металлоостеосинтез плечевой кости с помощью Y-образной пластины, спицами Киршнера, болтом-стяжкой и др.). Основной целью является стабилизация перелома и обеспечение движений в локтевом суставе уже на начальных стадиях. Раннее возобновление движений следует предусматривать у пожилых пациентов, несмотря на наличие тяжелых оскольчатых переломов остеопоротической кости. Иногда в таких случаях показано первичное эндопротезирование сустава. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 день после репозиции, затем ежемесячно. Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшается риск развития гнойно-воспалительных осложнений. Пациентов можно разделить на 3 группы риска: 1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая. 2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений. 3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией. Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

13. Диафизарные переломы плечевой кости. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения.

Диафизом плечевой кости считают часть плечевой кости от места прикрепления большой грудной мышцы до надмыщелковых гребней. Переломы диафиза плеча (обычно в средней трети) чаще наблюдаются у больных старше 50 лет. Имеются четыре основных типа перелома этой локализации:  1) поперечный;  2) косой;  3) спиральный;  4) оскольчатый.

Вид перелома зависит от механизма повреждения, силы повреждающего воздействия, локализации перелома и мышечного тонуса в момент травмы. Каждый из вышеуказанных видов перелома может в свою очередь быть классифицирован по степени смещения.

Действие разгибательной маскулатуры, окружающей диафиз плечевой кости, после перелома может вызвать растяжение и смещение костных фрагментов. Как изображено на рисунке, дельтовидная мышца прикрепляется по переднебоковому краю диафиза плечевой кости, в то время как большая грудная крепится к внутренней межбугорковой бороздке. Надостная мышца, прикрепляющаяся к большому бугорку головки плечевой кости, обеспечивает отведение и наружную ротацию. 

При переломах диафиза плечевой кости мышцы проксимального отдела плеча вызывают смещение костных фрагментов. Основную роль в смещении играют пять мышц этой области: дельтовидная, надостная, большая грудная, двуглавая и трехглавая мышцы плеча.  А. При переломах между вращательной манжетой и большой грудной мышцей происходит ротация проксимального фрагмента.  Б. Переломам между местами прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц сопутствуют приведение проксимального фрагмента.  В. Переломы, располагающиеся ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, обусловливают отведение проксимального фрагмента

Двуглавая и трехглавая мышцы крепятся к дистальной трети и стремятся сместить дистальный фрагмент вверх. Перелом, располагающийся проксимальнее места прикрепления большой грудной мышцы, может сопровождаться отведением и наружной ротацией головки плечевой кости вследствие действия надостной мышцы. При переломе между участками прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц происходит приведение проксимального фрагмента в результате тяги большой грудной мышцы. 

Перелом, располагающийся дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы, сопровождается отведением проксимального фрагмента вследствие действия дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, снабжающий предплечье и кисть, идет по внутреннему краю диафиза плечевой кости. И хотя утверждение, что при переломе из этих образований может пострадать любое, верно, чаще повреждается лучевой нерв. Как показано на рисунке, лучевой нерв проходит в непосредственной близости к диафизу плечевой кости у места перехода его средней трети в дистальную. Переломы в этой области часто сопровождаются повреждением лучевого нерва.

Лучевой нерв проходит в наружной межмыщелковой борозде по наружному краю плечевой кости и может повреждаться при переломах диафиза

К перелому диафиза плечевой кости приводят два механизма. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения — воздействие прямой силы, например, при падении или прямом ударе, как это бывает при автокатастрофах. В этих случаях, как правило, диагностируют поперечный перелом. Непрямой механизм заключается в падении на локоть или вытянутую руку. Кроме того, сильное мышечное сокращение в области патологически измененной кости также может привести к перелому. Непрямой механизм воздействия обычно приводит к спиральным переломам.

У больного отмечаются боль и отек в области диафиза плечевой кости. При обследовании можно выявить укорочение, явную деформацию или патологическую подвижность с крепитацией. Важно, чтобы первичный осмотр перелома диафиза плечевой кости у всех пострадавших включал тщательное исследование состояния сосудисто-нервного пучка. При исследовании следует обратить особое внимание на функцию лучевого нерва и в случае обнаружения его повреждения документировать время появления симптоматики.  1. В момент травмы обычно развивается нейропраксия. Лечение, как правило, заключается в иммобилизации в отводящей лонгете и тщательном последующем наблюдении.  2. Повреждение, выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв.  3. Повреждение, обнаруженное в процессе заживления, как правило, является медленно прогрессирующим аксонотмезисом.