Врожденный гидронефроз. Уретерогидронефроз. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.
Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента
Начальная стадия- отмечается увеличение емкости члс, изменение их конфигурации без видимого истончения паренхимы.
Выраженная стадия-отмечается уменьшение толщины паренхимы почки(но не менее 1 см), расширение члс
Терминальная –характеризуется резким расширением члс, уменьшение толщины паренхимы менее 1 см(почка превращается в ст мешок с тонким слоем почечной ткани)
Этиопатогенез.
Классификация по этиологии:
I. препятствие в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС):
1) вр. сужения в ЛМС за счет порока развития стенки 2) высокое (атипичное) отхождение мочеточника 3) эмбриональные тяжи и добавочные сосуды, сдавливающие ЛМС
II. препятствия по ходу мочеточника (сдавления, сужения, клапаны).
III. препятствия в нижних МВП:
1) нейрогенный м\п 2) сужение мочеточника в юкставезикулярном отделе
3) сужение мочеточника в инфравезикулярном отделе
- контрактура шейки м\п
- клапан и вр. сужение задней уретры
- гипертрофия семенного бугорка
- с\д мегатригонум
IV. нейрогенный м\п
нарушение кровообращения в паренхиме почки возникает в условиях повышенного внутрипочечного давления из-за затрудненного оттока мочи. Канальцы расширяются – сдавливают артерии – нарушение притока артериальной крови – нарушение питания почечной ткани – атрофия.
Клиника и диагностика. Основными клиническими проявлениями гидронефроза являются болевой синдром, изменения в анализах мочи и симптом пальпируемой опухоли в животе (опухолевидное образование обычно имеет четкие контуры, подвижное, эластичной консистенции, располагается на уровне пупка или выше его в правой или левой половине живота). Степени (стадии) 1. (начальная) – тень на рентгенограмме увеличена, не истончена, увеличение емкости ЧЛС – пиелоэктазия. 2. (выраженная) – истончение паренхимы не менее 1 см, расширение ЧЛС 3. (терминальная) – резко выраженное истончение менее 1 см, значительное расширение ЧЛС. Основными методами диагностики гидронефроза у детей являются ультразвуковое сканирование, экскреторная урография, радионуклидное исследование и почечная ангиография. При ультразвуковом исследовании выявляется увеличение размеров почки за счет расширения ее коллекторной системы, истончение и уплотнение паренхимы. Мочеточник не визуализируется. Характерна рентгенологическая картина гидронефроза: расширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расширение лоханки, более выраженное при ее внепочечном расположении. Мочеточник при гидронефрозе выявляется редко, обычно на отсроченных снимках; он узкий, контрастируется по цистоидному типу, ход его обычный. Выполнение радионуклидного исследования позволяет количественно оценить степень сохранности почечной функции и определить тактику лечения.
Лечение гидронефроза только оперативное. Если функция почки снижена незначидельно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию — резекцию измененного лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операция Хайнеса — Андерсена — Кучеры) – люмботомия – ревизия почки – выявление и устранения причины – ушивание верхней части лоханки – наложение анастомоза в нижний угол резецированной лоханки на полихлорвиниловой трубке). В случае значительного снижения почечной функции можно прибегнуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. Если изменения функции почки необратимы, встает вопрос о нефрэктомии.
+Мегауретер (мегадолихоуретер, гидроуретер, уретерогидронефроз) — значительное расширение мочеточника, вызванное механической обструкцией, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или гипотонией его стенок. В зависимости от причины развития различают мегауретер обструктивный, рефлюксирующий и ахалазию мочеточника. Все вышеизложенное относится к первичному мегауретеру. Кроме него, различают вторичный мегауретер, который чаще называютуретерогидронефрозом. Последний развивается на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции, цистита, камней мочеточника, травм мочевого пузыря и мочеточника. Клиника и диагностика.Проявления мегауретера обусловлены течением хронического пиелонефрита. Слабость, бледность, отставание ребенка в росте, необъяснимые подъемы температуры. Моча временами мутная, в анализах мочи — лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, иногда эритроцитурия. При обострениях сопутствующего цистита появляются учащение и болезненность мочеиспускания. На экскреторных урограммах отмечаются запаздывание выделения почками контрастного вещества, деформация коллекторной системы, расширение и извитость мочеточников. Эвакуация контрастного вещества из них замедлена. Рефлюксирующий мегауретер четко выявляется при цистографии. При цистоскопии нередко отмечаются признаки хронического цистита (буллезные или гранулярные выпячивания слизистой оболочки), сужение или, наоборот, зияние устьев мочеточников, их латеральное смещение и деформации. При радионуклидном исследовании определяется снижение накопления и выведения радиофармпрепарата паренхимой и собирательной системой почки. Определенную помощь в дифференциальной диагностике и определении тактики лечения оказывает проба Вайтекера: посредством пункции лоханки или по ранее наложенной нефростоме дозированно вводят стерильный раствор и измеряют давление в лоханке. Быстрое его нарастание говорит об анатомическом препятствии в мочеточнике. Медленный его подъем с последующим спадом указывает на наличие ахалазии мочеточника. Лечение представляет трудную задачу в связи с тяжелыми первичными (дисморфизм) и вторичными (склероз почечной паренхимы и стенки мочеточника) изменениями. При очень большом расширении и извитости мочеточников для их разгрузки накладывают нефростому, а спустя 3—6 мес производят резекцию терминального отдела мочеточника с реимплантацией в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Однако у трети больных, особенно при двустороннем мегауретере, не удается наладить удовлетворительного пассажа мочи, и многие из них становятся кандидатами для трансплантации почки.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Показания и принципы хирургического лечения.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек.
Этиопатогенез. Дисплазия замыкательного аппарата, укорочение интрамурального отдела мочеточника, дистония устья являются частыми причинами рефлюкса. Среди причин, вызывающих вторичные изменения устья, на одном из первых мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изменения в области уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обтрукцией. Определенную роль в генезе пузырно-мочеточникового рефлюкса играют дисфункции мочевого пузыря, с одной стороны, поддерживающие цистит, с другой — вызывающие за счет эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления функциональную несостоятельность клапанов.
Классификация. Согласно Международной классификации ПМР по степенивыраженности, определяемой цистографией, подразделяется пять степеней. При 1-й степени заброс контраста из мочевого пузыря в дистальный отдел мочеточника без его расширения. При 2-й степени заполняются нерасширенный мочеточник и нерасширенная чашечно-лоханочная система (ЧЛС) почки. При 3-й степени с умеренным расширением. При 4-й степени с выраженным расширением. 5 степень-с гигантским расширением- мегауретер, гидрокаликоз.
Для выбора тактики лечения важно классифицировать ПМР и по этиологии, по этому принципу он делится на первичный и вторичный. Первичный характеризуется врожденной недостаточностью УВС, определяющей неэффективность его клапанного механизма. Вторичный ПМР вызывается нарушением опорожнения мочевого пузыря или предшествующим хирургическим вмешательством. Рефлюкс подразделяется также на пассивный (имеет место уже во время заполнения мочевого пузыря при цистографии) и активный (появляется только в момент мочеиспускания).
Причины-врожденные пороки разв-зияние и эктопия устья, с-м мегатригонум, укорочение/отсутствие интрамурального отдела.
Воспалит заболевания в обл мп, мочеисп канала, шейки мп, нар половых органов у женщин.(циститы, цистоуретриты. Уретриты, вагиниты, вульвовагиниты)
Нейрогенный мп, инфравезикальная обструкция.
Клиника и диагностика. Он проявляется обычно симптомами пиелонефрита. При сочетании с циститом или дисфункциями мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурия, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль внизу живота. ПМР диагностируется при проведении микционной цистоуретрографии (МЦУГ). Выявленный при этом рефлюкс требует тщательного обследования верхних мочевых путей и почек с помощью экскреторной урографии (ЭУ), УЗИ, а также радиоизотопного сканирования. Рефлюкс-нефропатия на экскреторных урограммах проявляет себя истончением паренхимы почки, которое начинается с ее полюсов, деформацией ее контуров, уменьшением и грибовидной трансформацией чашечек с их сближением. Эти данные можно уловить и при УЗИ. Для оценки положения и конфигурации устьев мочеточников проводится цистоскопия. В отдельных случаях показаны уродинамические исследования.
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано при любой степени рефлюкса и включает следующие мероприятия. Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учетом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирующее, фитотерапия. Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей. Длительность консервативной терапии составляет от 6 до 12 мес. После проведенного курса лечения выполняют контрольную цистографию.
В случаях сохранения рефлюкса и рецидивирующего течения пиелонефрита ставят вопрос об операции.
Первичный-1-2 степени введение геля, создание интрамурального отдела. 1-2 мл геля-созд валик.
Объем оперативного вмешательства определяется степенью рефлюкса. При первых степенях рефлюкса (диаметр мочеточника изменен незначительно) выполняют операцию Грегуара — удлинение интрамурального отдела мочеточника без вскрытия мочевого пузыря. При Операция Пелиттана-Литдера мегауретер - выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой(формирование нов устья-выше на 2-3см, туннель подслизистый3-4см). Операция Коенна – вскрытие м\п окаймляющим разрезом вокруг устья, подтягивают за мочеточник, на катетере.
+Отведение мочи-эпицистостома, катетеризация моч пузыря, промежностная цистостома.
Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика, лечение.
Сотрясение почек, ушиб почек(множественные кровоизлияния в паренхиме и микроинфаркты), разрывы почек:1-повреждение фиброзной и жировой капсулы с образованием гематомы,2-подкапсульные разрывы паренхимы, не проникающие в члс, с образованием подкапс гематом, множественных кровоизл, микроинф. 3-разрыв фиброзной капсулы и паренхимы, проник в члс и кровотечение и урогематома.4-повреждение почечной ножки вплоть до отрыва. 5- размозжение почки
Закрытые повреждения почек. Клиника. Наиболее характерными симптомами являются боль в животе, соответствующей половины поясничной области постоянного характера, усиливающаяся при движениях. Околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. Гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука и резкой болезненностью при пальпации живота. Симптом Пастернацкого положительный с одной или обеих сторон. Гематурия — наиболее важный симптом закрытой травмы почки. Профузная гематурия может быть причиной тампонады мочевого пузыря. Нарушается мочеиспускание, моча приобретает цвет «мясных помоев», выделяется каплями при сильном натуживании. При повреждении IV и V степени (размозжение и отрыв почки от сосудистой ножки) гематурии может не быть. Довольно часто - тошнота, рвота, парез кишечника. Наиболее опасными проявлениеми травмы почки являются шок и коллапс. Диагностика. Если состояние больного позволяет, выполняют УЗИ забрюшинного пространства — определяют положение, форму, размер поврежденного органа, наличие сгустков, объем околопочечной гематомы, состояние сосудистой ножки. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости контуры почки не видны, не прослеживается поясничная мышца, прикрытая гематомой. На экскреторной урограмме определяют задержку контрастирования чашечно-лоханочной системы в виде размытого пятна (I-II степень повреждения), затек контрастного вещества в паранефральную клетчатку (Ш степень). При разрушении и отрыве почки (IV-V степень) контрастное вещество не определяется. Урография позволяет установить наличие и состояние противоположной почки. Лечение. Симптоматическая терапия, противошоковые мероприятия, согревание, болеутоляющие, переливание препаратов крови. При повреждении I степени показано консервативное лечение: постельный режим 2-3 недели, антибиотики, гемостатическая терапия, перелизание препаратов крови. Оперативное. При повреждениях III степени (разрывы паренхимы, чашечно-лоханочной системы) производят люмботомию, разрывы паренхимы и лоханки ушивают и дренируют околопочечное пространство. Оторванные и размозженные ткани органа удаляют, почечную рану тампонируют поясничной мышцей. При отрыве и размозжении почки IV-V степени убеждаются в наличии противоположной, а затем выполняют нефрэктомию с дренированием паранефраьной клетчатки.
Закрытые повреждения мочевого пузыря. Клиника.
Простые-вне и внутрибрюшинные, смешанные, сочетанные-с переломом костей таза, с повреждением др орг., осложненные- шоком, перитонитом, мочевым инфильтратом. Внутрибрюшинное повреждение чаще возникает при наполненном мочевом пузыре. Быстро развиваются перитонеальные симптомы: боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражение брюшины, притупление в отлогих местах, ослаблении перистальтики, рвота. Самостоятельное мочеиспускание чаще отсутствует, так как большая часть мочи изливается в брюшную полость, поэтому не всегда наблюдается гематурия. Иногда отмечаются дизурические явления - частые позывы на мочеиспускание с выделением нескольких капель кровянистой мочи. Внебрюшинные повреждения чаще возникают при переломах костей таза. Ранение стенки мочевого пузыря происходит острыми костными отломками. Данные травмы характеризуются развитием напряжения, болезненной инфильтрации и пастозности тканей в надлобковой области, на промежности, отеком мошонки или больших половых губ. Возможно притупление перкуторного звука при опорожненном мочевом пузыре. Моча выделяется в незначительном количестве, окрашена кровью, мочеиспускание болезненно. Выраженных явлений разлитого перитонита не наблюдается.Диагностика. Осмотр. Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей таза, патологию со стороны брюшной полости (наличие свободного газа при сочеганной травме), дает представление о положении катетера. На цистограмме при внутрибркшшнном повреждении определяется затек контрастного вещества над тенью мочевого пузыря в виде сплошной массы. При внебрюшинном разрыве контрастное вещество определяется спереди и по бокам в виде полос различной ширины (симптом «лучей») или на уровне крыла подвздошной кости, в зависимости от локализации повреждения. Лечение. Симптоматическое лечение: противошоковые мероприятия, инфузионная терапия. Срочная операция. При внутрибрюшинном разрыве производят ушивание стенки мочевого пузыря 2-рядными швами через лапаротомный разрез. Брюшную полость санируют, вводят антибиотики, ушивают наглухо. При внебрюшинном повреждении вскрывают мочевой пузырь, ушивают место разрыва. Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому. Отведение мочи с помощью эпицистостомы.
Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника.
Пристеночние разрывы(без нар слиз оболочки), неполные разрывы, отрыв уретры от моч пуз.
+Наиболее часто уретра повреждается при переломах костей таза костными отломками, реже - при падении на твердый предмет и ушибе промежности. При переломах таза дети находятся в шоковом состоянии, что затемняет характерные симптомы повреждения уретры. При менее тяжелом состоянии сразу отмечается задержка мочи, затем частые и безрезультативные позывы к мочеиспусканию. Из наружного отверстия уретры появляются кровянистые выделения — уретроррагия. В последующем нарастает парауретральная гематома и мочевая инфильтрация — отек мошонки и промежности. Дети жалуются на боли, императивные позывы. В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь. Диагностика.Осмотр. Обзорная рентгенография выявляет переломы костей таза. Восходящая уретрография - затек контрастного вещества в окружающие ткани Лечение.Противошоковые мероприятия. Симптоматическая, инфузионная терапия, антибиотики. Срочное оперативное вмешательство. Эпицистостомия, дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому, иногда опорожняют тазовую гематому. Наложение первичного шва уретры.
ХИРУРГИЯ
Билет 1 Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей(некротическая флегмона новорожденных, рожистое воспаление). Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Вопр 51
Билет 2 Пороки развития, проявляющиеся синдромом дыхательной недостаточности у новорожденных. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
Билет 3 Острая приобретенная кишечная непроходимость(кишечная инвагинация). Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы лечения.
Билет 4 – воп 55 . - перитонит новорож, первичный перитонит
Билет 5 Травма почек у детей. Клиника, диагностика. Современные методы исследования. Лечение.
Билет 6 Острый гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез. Форма течения. Особенности течения у различных возрастных групп. Диагностика. Основные принципы лечения. Осложнения.
Билет 7 Врожденная кишечная непроходимость. Этиология. Классификация. Клиника. Методика обследования. Показания и методика контрастного исследования ЖКТ при подозрении на врожденную кишечную непроходимость. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Вопрр 57
Билет 8 Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (омфалит, лимфаденит, мастит, парапроктит). Клиника. Диагностика. Лечение.
Билет 9 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Специальные методы обследования. Показания и принципы хирургического лечения.
Билет 10 Фимоз. Парафимоз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика, лечени
Билет 11 Врожденный гидронефроз. Уретерогидронефроз. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Специальные методы обследования. Лечение.
Билет 12 Опухоли и кисты средостения. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
Билет 13 Пилоростеноз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Вопрр 58
Билет 14 Врожденные грыжи пупочного канатика. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, Диагностика. Осложнения. Сроки и методы лечения.
Билет 15 Аномалии облитерации желточного протока и урахуса. Виды. Клиника. Диагностика. Осложнения. Сроки и принципы хирургического лечения.
Билет 16 Острый аппендицит у детей до 3-х лет. Особенности клиники и диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечения. Осложнения. Клиника. Диагностика и лечение.
Билет 17 Аноректальные пороки развития. Свищевые формы атрезии прямой кишки. Клиника, диагностика, хирургическое лечение.
Билет 18 Вторичные перитониты. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Вопр55
Билет 19 Аноректальные пороки развития. Классификация. Простая форма атрезии прямой кишки. Клиника. Диагностика. Основные принципы хирургической коррекции.
Билет 20 Острая гнойная пневмодеструкция. Классификация. Диагностика. Методы лечения.
Билет 21 Болезнь Гиршпрунга. Клиника, диагностика, способы лечения.
Болезнь Гиршпрунга — порок развития дистальных отделов толстой кишки, обусловленный денервацией всех элементов, вклю¬чая кишечную стенку и сосуды. Полное отсутствие или дефицит интрамуральных нервных ганглиев, нарушение проводимости в нейрорефлекторных дугах стенки кишки обусловливают наруше¬ние пассажа кишечного содержимого через этот участок (аперистальтическая зона). Это приводит к нарушению перистальтики, угнетению позыва на дефекацию, перестройке регионарного кро¬вотока, нарушению проницаемости, резорбции и дисбактериозу.
Билет 22 Инородные тела пищевода и ЖКТ. Диагностика , лечение. Повреждение пищевода инородными телами, осложнения. Клиника, диагностика, лечение.
Билет 23 Синдром отечной мошонки. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Врачебная тактика. Методы лечения.
Билет 24 Аномалии развития и опускания яичка у детей. Крипторхизм. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.
Билет 25 Варикоцеле. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Принципы и сроки хирургического лечения. Операции Иванисевича, Поломо, Мармара.
Билет 26 Пороки развития уретры: гипоспадия, эписпадия. Клиника. Диагностика. Сроки и принципы хирургического лечения.
Билет 27 Опухоли мягких тканей (гемангиомы, лимфангиомы ). Клиника, диагностика, лечение. Дермоидные кисты и тератомы. Типичная локализация. Клиника, диагностика. Сроки лечения.
Билет 28 Ожоги и рубцовые сужения пищевода у детей. Этиопатогенез. Роль диагностической эзофагоскопии. Методы лечения. Показания к гастростомии. Бужирование. Показания и принципы хирургического лечения структур пищевода.
Билет 29 Портальная гипертензия. Клиника, диагностика и способы хирургического лечения. Вопр 65
Билет 30 Некротический энтероколит. Этиопатогенез. Клинические стадии заболевания. Диагностика. Лечение. Осложнения.
Билет 31 Желудочно-кишечные кровотечения у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы неотложной помощи. Патогенетическое лечение.
Билет 32 Травма живота. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Вопр 67
Билет 33 Гастрошизис. Классификация. Клиника, хирургическая тактика, способы хирургического лечения.
Билет 34 Аномалии облитерации вагинального отростка брюшины (водянка оболочек яичка и семенного канатика, паховая грыжа). Клиника, диагностика. Сроки и основные принципы хирургического лечения. Ущемленная паховая грыжа. Клиника, диагностика, методы лечения.
Билет 35 Аномалии положения, формы, структуры и количества почек у детей. Клинические проявления, методы обследования. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.