ранить боковые смещения на весь период процесса консолидации перелома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной кости после контрольной рентгенографии на 3-5-с су гки после трав­мы может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на фун­кциональной шине Белера под периодическим контролем, рентгеновского экрана и с использованием наркоза. После сопоставлении костных отломков продолжают начатое лечение.

Консолидация перелома бедренной кости происходит в разним - ные сроки — в зависимости от характера повреждения, стояния от ломков, а также возраста и общего состояния ребёнка к моменту по­вреждения. У детей младше 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели, у детей стар­шей возрастной группы — к концу 8-й недели. Однако не следует по \ - ходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчёта дней, про­шедших с момента перелома. Клиническое исследование поз во iwei определить образование костной мозоли, исчезновение боли и пато­логической подвижности. При наличии всех'этпх положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательно!о решения вопроса необходима контрольная рентгенография

При правильном лечении бедренная кость срастается без укороче­ния. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не hmcci практического значения, так как оно в процессе роста бедра bcci да ком пенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной груи пы более чем на2 см остаётся и может отразиться на функциях ноги, изменить помп ку, положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоноч­ника. Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смешения косi ных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вы ял ванн значительные косметические и функциональные тефекты, которые с ростом ребёнка не компенсируются и могут в будущем пот ре бежать корригирующей остеотомии. Наиболее типичная деформация при и с правильно сросшихся переломах — варусное искривление оси бе тра Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблю­дают при лечении осложнённых открытых переломов.

После прекращения иммобилизации нагрузку на больную конеч ность разрешают через 2—3 нед. Применение ЛФК и тёпл ых ванн епо- собствует более быстрому восстановлению функций конечности.

Показания к оперативному вмешательству при переломах бе ipen- ной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффектив­ности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпо зиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопро­вождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

Открытую репозицию производят под наркозом с использовани­ем накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.

18. Переломы костей голени в детском возрасте. Диафизарные переломы. Механизм травмы. Клиника, диагностика, методы лечения.

Диафизарные переломы костей голени

Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Види­мая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма голени по­зволяет уточнить характер перелома.

Л ечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществля­ется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83) в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости. 

Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спираль­ных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.

Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Выделяют следующие груп­пы переломов диафиза голени:

- переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

- репонируемые и легко уцерживаемые переломы;

- репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;

- нерепонируемые переломы.

Ги псовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репони­руемые и легко удерживаемые переломы.

Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети - от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения (рис.84) является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей про­водят остеосинтез только большеберцовой кости.

19. Переломы костей голени в детском возрасте. Переломы дистального отдела костей голени – переломы лодыжек, метафизарные переломы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие боль­шей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы раз­личают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Метафизарные (околосуставные) переломы являются фиксированными общим сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. По механизму переломы бывают: от сдавливания, сжатия, скручивания и отрывные.

20. Переломы костей таза у детей – краевые переломы (апофизеолизы седалищного бугра, остей подвздошных костей, копчика). Механизм травмы. Клиника, диагностика, лечение.

Обычно встречается у детей старше 8 лет. Связаны с падением с высоты, обвалами, автоавариями. У детей – атипично, т.к. слабый связочный аппарат в лонном и крестцовом сочленении, наличие хрящевых прослоек между тремя тазовыми костями, эластично тазовое кольцо за счет гибкости костей. Различают 4 вида: 1) краевой перелом костей таза, не участвующих в образовании тезового кольца, 2) перелом костей таз. кольца без нарушения его непрерывности, 3) перелом костей таз. кольца с нарушением его непрерывности, 4) перелом вертлужной впадины.

Краевой перелом костей таза, не участ. в образ. таз. кольца. – чаще в старшем детском и юношеском возрасте, т.к. нет прочного сращения апофизарных ядер с костями. Во время спорт. упражнений происходит, например, отрыв седалищного бугра. Сюда же относятся переломы копчика, крестца. Клиника: мест. признаки повреждения, при переломе подвздошной ости – симптом «обратного хода» - движение вперёд спиной безболезненно, а просто ходьба очень болезненна. При переломе копчика – резкая боль при сидении и дефекации. При отрыве седалищного бугра – трудно согнуть ногу в колене. Рентген. Лечение: консерв. – фиксация конечности, в положении, при котором максимально расслаблены мышцы, прикрепляющиеся к оторванному фрагменту. При отрыве седалищ.бугра с большим смещением – открытая репозиция с подшиванием отломка. Переломы и вывихи копчика – пост.режим на животе 2 нед.

21. Переломы костей таза у детей. Механизмы травмы. Повреждения уретры и мочевого пузыря. Клиника, диагностика, лечение.

Закрытые повреждения мочевого пузыря. Клиника.

Простые-вне и внутрибрюшинные, смешанные, сочетанные-с переломом костей таза, с повреждением др орг., осложненные- шоком, перитонитом, мочевым инфильтратом. Внутрибрюшинное повреждение чаще возникает при наполненном мочевом пузыре. Быстро развиваются перитонеальные симптомы: боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражение брюшины, притупление в отлогих местах, ослаблении перистальтики, рвота. Самостоятельное мочеиспускание чаще отсутствует, так как большая часть мочи изливается в брюшную полость, поэтому не всегда наблюдается гематурия. Иногда отмечаются дизурические явления - частые позывы на мочеиспускание с выделением нескольких капель кровянистой мочи. Внебрюшинные повреждения чаще возникают при переломах костей таза. Ранение стенки мочевого пузыря происходит острыми костными отломками. Данные травмы характеризуются развитием напряжения, болезненной инфильтрации и пастозности тканей в надлобковой области, на промежности, отеком мошонки или больших половых губ. Возможно притупление перкуторного звука при опорожненном мочевом пузыре. Моча выделяется в незначительном количестве, окрашена кровью, мочеиспускание болезненно. Выраженных явлений разлитого перитонита не наблюдается.Диагностика. Осмотр. Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей таза, патологию со стороны брюшной полости (наличие свободного газа при сочеганной травме), дает представление о положении катетера. На цистограмме при внутрибркшшнном повреждении определяется затек контрастного вещества над тенью мочевого пузыря в виде сплошной массы. При внебрюшинном разрыве контрастное вещество определяется спереди и по бокам в виде полос различной ширины (симптом «лучей») или на уровне крыла подвздошной кости, в зависимости от локализации повреждения. Лечение. Симптоматическое лечение: противошоковые мероприятия, инфузионная терапия. Срочная операция. При внутрибрюшинном разрыве производят ушивание стенки мочевого пузыря 2-рядными швами через лапаротомный разрез. Брюшную полость санируют, вводят антибиотики, ушивают наглухо. При внебрюшинном повреждении вскрывают мочевой пузырь, ушивают место разрыва. Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому. Отведение мочи с помощью эпицистостомы.

Хирургическое лечение

При наличии показаний операции проводятся детям с осложненными переломами позвоночника. Выполняются кифопластика, чрескожная вертебропластика, фиксация пластинами, винтами или Гало-аппаратом. Наряду с массажем и физиотерапией проводят специальные восстановительные мероприятия: вертикализацию, обучение передвижению, самостоятельному обслуживанию с учетом выраженности неврологических расстройств. Продолжительность реабилитации после осложненных переломов колеблется от 1 до 2 лет. 

Прогноз

Прогноз определяется тяжестью компрессионного перелома, наличием осложнений. Наиболее благоприятный исход наблюдается при незначительной выраженности компрессии. Возможно восстановление функций позвоночника в полном объеме, остаточные явления в виде болей, ограничения движений, искривления позвоночника, посттравматического остеохондроза.

23. Ожоги у детей. Классификации. Методы расчета ожоговой поверхности в детском возрасте. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Классификация:

1. поверхностный ожог эпидермиса - гиперемия, отечно¬стью и выраженной болезненностью кожи. Отек и гиперемия не исчезают от давления пальцем.

2. поражение эпидермиса и поверхностного слоя дермы – гиперемия, пузыри, заполненные прозрачным содержимым.

3. а) поражение эпидермиса и дермы на различных уровнях – пузыри с жидким желеобразным содержимым.

б) поражение эпидермиса и дермы на всех уровнях – пузыри с геморрагическим содержимым.

4. поражение всех слоев кожи и более глубоких слоев – обугливание, обширные дефекты, тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Расчет ожоговой поверхности

1. метод ладони – ладонь пострадавшего = 1% площади

2. метод «9» по Уолессу – при неотложной помощи

3. таблица Ланда-Броудера

4. схема Блохина 

Клиника в зависимости от тяжести ожога(площадь обожженной поверхности, сте¬пень ожога и возраст больного)

Неотложная помощь при острой ожоговой травме. Показания для госпитализации: I – н\р, 10%, II - > 5% - 5-7 лет, >10%- >7 лет, III-IV – все.

1. согревание больного

2. питье – соляно-щелочной р-р (1 л воды + 1 гр. соды + 3 гр. соли), щелочные минеральные воды.

3. катетеризация: носовой, в\в, м\п, при II-III степени – желудочный зонд

4. почасовая регистрация: ЧД, ЧСС, АД, кол-во введенной и выведенной жидкости, ОАК, ОАМ, КОС, электролиты.

5. противошоковая терапия (все дети с площадью > 10%, дети до 3 лет - >5%)

6. обезболивание: I-II степень – анальгин, димедрол, стершее 1 года 1% промедол – 0,1 мл\год, 25% дроперидол – 0,1-0,2 мл\кг

7. инфузионная терапия – 1) в течение первых 48 часов – 1\3 V - 8, 16, 24 часа, 2) состав: по 1\3 – белки (альбумин), коллоидные р-ры (реополиглюкин), ГСР (р-р Рингера-Лока), 3) глюкозо-новокаиноавя смесь - 0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы в равной про¬порции в количестве от 100 до 200 мл.

8. диуретики при III-IV степени: при жажде – 10, 15, 20% маннитол (1г\кг\сут), при рвоте – 10% мочевина (1г\кг\сут) 

9. ГКС – гидрокортизон – 10 мг\кг\сут, преднизолон – 3 мг\кг\сут

10. а\б

11. сердечные гликозиды по показаниям

12. асептические повязки (фурацилин)

Расчет жидкости (мл) на 1% о\поверхности на 48 часов: 0-5 мес. – 15-20, 6-12 мес – 25, 1-3 года – 30-40, 3-8 лет – 50-60, 8 и более – 80-100. Расчет 4% р-ра соды в сут.: 4 х м\т (кг). Расчет глюкозо-новокаиновой смеси в сут. (0,25 % новокаина: 5% глю = 1:1) – 0-1 год – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 и более лет – 150-200

24. Ожоговая болезнь в детском возрасте. Фазы течения. Принципы коррекции ожогового шока.

25. Ожоговая болезнь в детском возрасте. Фазы течения. Методы лечения ожоговых ран в разные фазы ожоговой болезни.

Фаза ожогового шока. У детей она обычно не пре¬вышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Разли¬чают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен. При торпидной фазе ожогового шока на первый план высту¬пают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда рвота. Температура тела понижена. Кожные по¬ кровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделенной мочи снижено. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к снижению артериального давления и гипоксии. Одним из грозных признаков нарастающего нарушения кровообра¬щения является олигурия, а в ряде случаев анурия. Функциональ¬ное истощение коры головного мозга может быть глубоким и при¬вести к смерти больного. 

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-травматологом. При определении характера патологии учитываются жалобы, анамнез, результаты физикального обследования, визуализационных исследований. Применяются следующие методики:

• Рентгенография позвоночника. Наиболее информативен боковой снимок, на котором по специальной формуле (высота вентрального края, деленная на высоту дорсального края позвонка) рассчитывается индекс клиновидности. Индекс менее 0,92 расценивается как признак компрессии. Другими признаками перелома являются потеря структурного рисунка, повышение интенсивности тени, вдавление замыкательных пластинок. 

• КТ и МРТ. Из-за малых величин измерений определение индекса клиновидности является достаточно субъективным критерием, особенно при незначительной компрессии. Для уточнения результатов рентгенографии по показаниям назначаются компьютерная либо магнитно-резонансная томография позвоночника. Методики позволяют создавать трехмерное изображение пораженного отдела, детально исследовать твердые и мягкотканные структуры. 

• Другие методы. Необходимы при симптомах осложненного перелома позвоночника. Осуществляется неврологический осмотр. Для оценки объема и тяжести повреждения нервных структур используются люмбальная пункция, восходящая и нисходящая миелография, вертебральная ангиография, электронейромиография, иные исследования. 

Лечение компрессионного перелома позвоночника Помощь на догоспитальном этапе

При травмах поясничного и грудного отдела ребенка укладывают на щит или другую ровную твердую поверхность. При повреждениях шейного отдела накладывают ватно-марлевый воротник. После фиксации пораженного сегмента пострадавшему дают анальгетик, срочно доставляют в травматологическое отделение. 

Консервативная терапия

Неосложненные компрессионные переломы у детей лечатся консервативно в условиях стационара. Иногда применяется одномоментная или постепенная репозиция с наложением гипсового корсета. Наибольшей популярностью пользуется функциональная методика, которая позволяет обеспечить реклинацию и предупредить дальнейшую деформацию позвонка, сохранить достаточную подвижность ребенка, укрепить мышцы спины, избежать возникновения постиммобилизационного остеопороза, раздражений кожи от ношения корсета. 

На стационарном этапе используется постоянное разгрузочное вытяжение на наклонной плоскости. При травмах верхнегрудных и шейных позвонков применяют петлю Глиссона, при переломах поясничных, средне- и нижнегрудных позвонков – кольца Дельбе. Для достижения положения переразгибания под область компрессионного перелома подкладывают валики, реклинирующие гамачки, мешки с песком. 

Соблюдение строгого постельного режима в настоящее время не практикуется. Ранняя активизация рассматривается как профилактика адинамии и нарушений мышечного тонуса. Возможно применение съемных корсетов. Обязательной частью лечения и реабилитации являются занятия лечебной физкультурой в положении лежа, а затем в положении стоя. Назначается массаж. В число физиотерапевтических процедур входят УВЧ, диадинамотерапия, электрофорез, аппликации парафина и озокерита. 

После госпитализации продолжительностью до 1 месяца ребенка выписывают на амбулаторное лечение. Рекомендуют ношение съемного текстильного корсета, продолжают занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Программа реабилитации предполагает запрет на пребывание в положении сидя в течение 4-6 месяцев. Общая продолжительность режима ограничения физических нагрузок составляет 1-2 года. На заключительном этапе в перечень реабилитационных мероприятий включают бальнеотерапию, санаторно-курортное лечение.