Компрессионный перелом позвоночника у детей, по различным данным, составляет 1-10% от общего числа переломов. За последние десятилетия показатели травматизма возросли практически втрое, но специалисты связывают это не с увеличением количества поражений, а с повышением уровня диагностики. Наиболее распространенными являются повреждения грудного отдела. Из-за сглаженной симптоматики в день травмы госпитализируется всего 35% детей. У 24% компрессионный перелом выявляется уже после сращения.
Причиной компрессионного перелома становится падение с высоты на голову, ноги либо ягодицы. У детей травма чаще развивается вследствие прыжков с лестниц, сооружений на игровых площадках, падений с деревьев и качелей. Значительную долю поражений составляют неудачные приземления, кувырки при занятиях некоторыми видами спорта. Тяжелые компрессионно-оскольчатые травмы шейного отдела с развитием неврологической симптоматики наблюдаются при нырянии в воду на мелком месте.
В отдельных случаях компрессионный перелом провоцируется автодорожными происшествиями, падением тяжелого груза на плечи либо голову. Важным предрасполагающим фактором является возраст. У детей до 8 лет травматические переломы позвоночника практически не встречаются, пик заболеваемости приходится на 10-15 лет, что объясняется быстрым ростом и неравномерным созреванием костно-мышечной системы.
При юношеском остеопорозе, остеомиелите, метастазах в позвоночник, некоторых наследственных болезнях, сопровождающихся нарушениями структуры кости, патологические компрессионные переломы вследствие незначительной травмы могут возникать в любом возрасте.
Компрессионный перелом образуется вследствие чрезмерного сгибания спины, защитного напряжения околопозвоночных мышц. Передние отделы позвоночного столба подвергаются давлению, превышающему предел прочности кости. В результате участки кости вдавливаются друг в друга, высота передней части позвонка уменьшается, он приобретает клиновидную форму. Локализация повреждения зависит от вектора приложения травмирующей силы. При падении на голову травмируются шейные и верхнегрудные позвонки, на ноги, спину и ягодичную область – поясничные, средне- и нижнегрудные позвонки.
Переломы позвонков могут быть одиночными или множественными. Отличительной особенностью детских травм является множественность повреждений, у 75% больных выявляется поражение 3-5 позвонков. С учетом локализации и распространенности выделяют следующие компрессионные переломы:
шейного отдела – 2%;
верхнегрудного отдела – 10%;
среднегрудного отдела – 62%;
нижнегрудного отдела – 6%;
поясничного отдела – 20%.
Существует несколько классификаций выраженности деформации в зависимости от уменьшения высоты позвонка по данным рентгенограмм. В соответствии с комбинированной систематизацией, предложенной В.И. Колдуном, различают следующие степени снижения:
1 – до 1/4;
2 – до 1/3;
3 – до 1/2;
4 – более 1/2 от нормы.
Большинство компрессионных переломов у детей неосложненные, то есть, не сопровождающиеся неврологическими расстройствами. Осложненные поражения выявляются при сочетании компрессии с образованием отломков либо взрывных переломах, при которых позвонок от интенсивного травматического воздействия одновременно сдавливается и раскалывается на части.
Общим симптомом перелома вне зависимости от его локализации является резкая боль в области повреждения в момент травмы. Болезненные ощущения могут быть настолько сильными, что пострадавший замирает, рефлекторно напрягает мышцы, какое-то время не может двигаться. В последующем болевой синдром быстро уменьшается, при соблюдении постельного режима полностью исчезает всего за несколько дней, поэтому родители расценивают повреждение, как ушиб.
У детей с переломами шейного отдела голова находится в вынужденном положении. Боль усиливается при любых движениях, поэтому ребенок избегает наклонов головы, поворачивается всем телом, продолжая держать голову по средней линии. Мышцы шеи напряжены.
При травме верхне- и среднегрудных позвонков возникает кратковременная задержка дыхания. Боль может иррадиировать в грудную клетку, поэтому ребенок дышит поверхностно. Голова наклонена вниз. Из-за неполноценного дыхания возможно посинение носогубного треугольника. Затем боль становится менее выраженной, дыхание восстанавливается. В последующем может сохраняться иррадиация болей в область груди, из-за чего родители предполагают ушиб или заболевания органов грудной клетки.
Повреждения нижнегрудных и поясничных позвонков нередко сопровождаются опоясывающими болями в животе, напряжением мышц живота, создающими картину «ложного перитонита». В число других возможных проявлений переломов позвонков входят слабость, вялость, разбитость, скованность движений, изменения походки.
При внешнем осмотре обнаруживается напряжение околопозвоночных мышц, локальная отечность зоны поражения. Иногда отек настолько незначительный, виден только в проекции травмированного позвонка, что родители не обращают на него внимания. Гематомывыявляются достаточно редко, что связано с непрямым механизмом травмы. Остистый отросток пораженного позвонка немного «выпячивается», выглядит выше других. Пальпация остистого отростка болезненна.
Неврологическая симптоматика при осложненных переломах выявляется сразу после травмы или спустя некоторый промежуток времени. Уровень нарушений определяется локализацией повреждения. При травмах поясничных и грудных позвонков возникает онемение ног, ощущение «ползания мурашек», холода, жжения. Обнаруживаются нарушения движений нижних конечностей разной степени выраженности – от легкой слабости до полного паралича.
Травмы шеи чреваты распространением нарушений движений, онемения, других симптомов на руки. При переломах любого уровня могут выявляться расстройства дефекации и мочеиспускания, функциональные нарушения со стороны внутренних органов. Иногда наблюдается развитие спинального шока.
Наиболее тяжелым осложнением компрессионного перелома считается спинномозговая травма, чреватая образованием пролежней, стойкими парезами и параличами, влекущими за собой инвалидность. Следствием длительного ограничения движений в период лечения может стать остеопороз. В отдаленном периоде после неосложненных повреждений позвоночника иногда развивается сегментарная нестабильность, сопровождающаяся болями и ограничением движений в пораженном отделе.
У некоторых детей, перенесших переломы грудных позвонков, диагностируется кифоз либо кифосколиоз. У 6% пациентов формируются грыжи Шморля. Остаточная клиновидная деформация, наблюдающаяся у 60% больных, сужение межпозвонковых пространств, разрыхление замыкательных пластинок создают благоприятную почву для возникновения раннего остеохондроза, грыж дисков, других болезней позвоночного столба.
Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника.
Пристеночние разрывы(без нар слиз оболочки), неполные разрывы, отрыв уретры от моч пуз.
+Наиболее часто уретра повреждается при переломах костей таза костными отломками, реже - при падении на твердый предмет и ушибе промежности. При переломах таза дети находятся в шоковом состоянии, что затемняет характерные симптомы повреждения уретры. При менее тяжелом состоянии сразу отмечается задержка мочи, затем частые и безрезультативные позывы к мочеиспусканию. Из наружного отверстия уретры появляются кровянистые выделения — уретроррагия. В последующем нарастает парауретральная гематома и мочевая инфильтрация — отек мошонки и промежности. Дети жалуются на боли, императивные позывы. В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь. Диагностика.Осмотр. Обзорная рентгенография выявляет переломы костей таза. Восходящая уретрография - затек контрастного вещества в окружающие ткани Лечение.Противошоковые мероприятия. Симптоматическая, инфузионная терапия, антибиотики. Срочное оперативное вмешательство. Эпицистостомия, дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому, иногда опорожняют тазовую гематому. Наложение первичного шва уретры.
Компрессионные переломы позвоночника у детей. Механизмы травмы. Классификация. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Компрессионный перелом позвоночника у детей – это нарушение целостности кости, сопровождающееся сдавлением костной ткани и уменьшением высоты позвонка. Проявляется резкой болью, кратковременной остановкой дыхания. В последующем болезненность уменьшается, отмечается скованность движений. Возможны нарушения походки, вялость, боли в груди либо животе. В тяжелых случаях наблюдается неврологическая симптоматика. Диагноз выставляется на основании жалоб, данных осмотра, результатов рентгенографии КТ, МРТ. Лечение – функциональное ведение, наложение гипсового корсета, ЛФК, физиотерапия.
Фаза острой токсемии. В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации, на¬рушение белкового обмена, которое связано с продолжающейся плазмопотерей и распадом белка тканей. Инфицирование обож¬женной поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изме¬нения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой, нарушением сер¬дечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови вна¬чале наблюдаются эритроцитоз, повышение содержания гемогло¬бина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.
Фаза септикопиемии. В ряде случаев ее клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обшир¬ных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротив¬ляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, реактивные про¬цессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, блед¬ными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечаются изменения септического характера.
Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.
Принципы лечения ожоговой болезни. см. вопрос 20.
Методы лечения ожоговых ран. Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы: 1) лечение под повязкой; 2) лечение открытым способом и 3) коагулирующий метод. Лечение под повязкой является основным методом терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку произ¬водят под общим обезболиванием, она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой по¬верхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и про¬тирания антисептическими растворами. Область ожога освобож¬дают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смо¬ченным в растворе новокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5 % раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смо¬ченной в растворе фурацилина, этакрина лактата, новокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, прополисовой мазью, солкосерилом и др. Весьма эффективно при ожогах II—IIIA степени применение для закрытия ожоговой поверхности искусственной кожи (после первичной хирургической обработки).
Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверх¬ности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в зна¬чительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает мед¬ленно, поверхность ее покрывается толстыми корками, под кото¬рыми скапливается гнойное отделяемое. В последние годы получили широкое распространение лечение ожоговых раневых поверхностей в условиях местной или общей гнотобиологической изоляции, использование абактериальных принципов, а также камер с ламинарным потоком стерильного воздуха.
+Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Ни¬кольскому — Бетману применяется для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности в основном при II степени поражения. Обработку производят под общим обезболиванием Марлевой салфеткой, смо¬ченной теплым 0,25—0,5 % раствором аммиака (нашатырный спирт), очищают обожженную поверхность. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожженную поверхность смазы¬вают 5 % водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ват¬ным помазком смазывают поверхность ожога 10 % раствором нитрата серебра (ляписа) Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой. После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом Следят за температурой под каркасом больной должен согреваться при температуре 24—25 °С, но не выше во избежание перегревания В случае обширных дефектов кожи при ожогах ША и ШБ степени, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, производят пересадку кожи. Аутопластику вы¬полняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гра¬нулировать и общее состояние больного становится удовлетвори¬тельным. Объективными показателями, определяющими время пе¬ресадки, являются содержание гемоглобина в крови не ниже 50 %, белка в сыворотке крови не менее 7 % и хорошее состояние ра¬ны — ее цитограмма. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожженную поверхность, укрепляют по краям раны ред¬кими швами.
Дисплазия тазобедренных суставов. Формы дисплазии. Группы риска. Клинические симптомы дисплазии у новорожденных. Организация раннего выявления врожденного вывиха бедра.
Определение. Врожденное нарушение развития костнохрящевых, связочно-капсульных и мышечных структур тазобедренного сустава, приводящее к стойкому смещению его суставных концов сочленяющихся костей.
Этиология и патогенез. Врожденный вывих бедра связан с задержкой его развития в эмбриональной стадии. Признаки дисплазии тазобедренного сустава отмечаются уже при рождении. По мере роста ребенка дисплазия сустава прогрессирует, что приводит к смещению головки бедренной кости кнаружи и кверху, уплощению вертлужной впадины. Задерживаются развитие ядра, окостенение головки бедренной кости, которая вместе с шейкой деформируется. Суставная сумка значительно растягивается.
Классификация.
Предвывих характеризуется сохранением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины, однако дисплазия связочно-капсульных структур сустава способствует вывихиванию головки бедренной кости из вертлужной впадины с последующим ее легким вправлением.
Подвывих характеризуется смещением головки бедренной кости вверх, не выходя за пределы вертлужной впадины, при этом вертлужная впадина уплощена и вытянута в длину.
Вывих сопровождается растяжением связочно-капсульных структур сустава с уплощением вертлужной впадины и смещением головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины.
Клинические проявления.
Симптом соскальзывания головки бедренной кости (вывихивание и вправление) свидетельствует о неустойчивости тазобедренного сустава и выявляется в периоде новорожденности. Симптом выявляется при отведении и тракции бедер в дистальном на-
правлении с легким надавливанием на большой вертел. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину, издавая характерный щелкающий звук. При приведении бедер головка бедренной кости вывихивается.
Симптом ограничения отведения бедер. Симптом выявляется в положении ребенка на спине с разведением бедер в стороны. Ножки должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В норме бедра отводятся до горизонтальной плоскости, при этом их наружные поверхности касаются пеленального столика. При наличии врожденного вывиха отмечается ограничение отведения бедра на стороне поражения.
Симптом асимметрии кожных складок бедер. В положении ребенка на спине и полностью разогнутых ножках проверяют расположение кожных складок по передневнутренней поверхности бедер. При врожденном вывихе бедра отмечается асимметричное расположение кожных складок со смещением на стороне вывиха проксимально. При положении на животе отмечается смещение ягодичной складки выше на стороне вывиха бедра.
Симптом укорочения конечности. Определяется в положении ребенка на спине с согнутыми ножками в тазобедренном и коленном суставах. Стопы строго располагаются на поверхности столика. Укорочение конечности определяют по уровню расположения коленных суставов. На стороне вывиха бедра коленный сустав располагается ниже.
У детей старше 1 года отмечаются неустойчивая походка, хромота или раскачивающаяся «утиная» походка при двустороннем вывихе.
Диагностика.
УЗИ тазобедренных суставов (R. Grat):
тип 1А — нормальный тазобедренный сустав. Костная ткань крыши вертлужной впадины хорошо визуализируется. Край вертлужной ■ впадины отличается узостью, проецируется лате- рально от головки бедренной кости и имеет нормальный угол наклона. Наружный край вертлужной впадины закруглен. Угол между базовой линией (через латеральные отделы подвздошной кости) и ацетабулярной линией (линия от нижней точки костной части вертлужной впадины к ее верхнему костному краю) составляет более 60°, а угол между базовой линией и инклинаци- онной линией (линия через медиальные отделы края вертлуж ной впадины и наружный костный выступ вертлужной впадины) составляет менее 55°;
тип 1Б — транзиторная форма строения тазобедренного сустава. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедренной кости. Наблюдается расширение и укорочение края вертлужной впадины;
тип 2 — задержка развития тазобедренного сустава. Соотношение между хрящевой и костной частями вертлужной впадины изменяется в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины расширена, кость часто дифференцируется нечетко. Угол между базовой и ацетабулярной линиями уменьшается до 43°, а угол между базовой и инклинационной линиями увеличивается до 77°;
тип 2А — замедленное формирование тазобедренного сустава;
тип 2Б — дисплазия сустава, требующая ортопедического лечения. Выявляется в возрасте после 3 мес;
тип 2В — небольшая децентрация головки бедренной кости, выявляемая при проведении функциональных проб;
тип 3 — тяжелая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Децентрация головки бедренной кости с оттеснением края вертлужной впадины кнаружи;
тип ЗА — отсутствуют структурные изменения крыши вертлужной впадины;
тип ЗБ — структурные изменения хрящевой части крыши вертлужной впадины;
тип 4 — тяжелая задержка развития сустава с вывихом. Головка бедренной кости вне полости сустава, край вертлужной впадины не визуализируется или деформирован.