Материал: ХИРУРГИЯ 6 курс

• При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики через 2 дня проведение II курса: цефалоспорин III поколения (интртаксим, клафоран, цефтриаксон 100 мг/кг/сутки); аимкацин 15 мг/кг/сутки в 2 приема; метрогил продолжать.

Первичный перитонит

Криптогенный, гематогенный, пневмококко- вый, диплококковый, первичный.

Чаще всего болеют девочки от 3 до 8 лет.

Инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита.

В более старшем возрасте это заболевание встречается значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые, создавая кислую среду, препятствуют развитию патогенной микрофлоры.

Наиболее точное название - первичный ампулярный пельвиоперитонит.

Формы:

• Токсическая (до 50% случаев) Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, иногда всего 2 - 6 ч.

• Локальная - клиническая картина стерта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области

Вторичные перитониты

Наиболее частые причины вторичных перитонитов у детей:

• Острый аппендицит

• Острый мезаденит 

• Острые воспалительные заболевания женских половых органов

• Травмы полых органов брюшной полости

• Острый панкреатит

• Острый холецистит

• Другие причины

По стадиям:

• Реактивная (первые 24 часа)

• Токсическая (24-72 часа)

• Терминальная (свыше 72 часов)

По распространенности:

• Местный:

  • Отграниченный:

56. Синдром дыхательной недостаточности у новорожденных при врожденных пороках развития. Клиника, диагностика, принципы хирургической коррекции

Лобарная эмфизема - порок развития, характеризующийся растяжением части лег­кого (чаще одной доли). 

Этиопатогенез. Его возникновение связано с аплазией хряще­вых элементов бронхов, гипоплазией эластических волокон, гипо­плазией гладких мышц терминальных и респираторных бронхиол. Эти факторы создают предпосылки для возникновения клапанного механизма, способствующего чрезмерному вздутию соответствую­щей части легкого и развитию дыхательных нарушений.

Классификация. компенсированная – в конце 1-го года жизни,субкомпенсированная - в 1 недели жизни, декомпенсированная - с рождения

Клиника. В первые дни или месяцы жизни внезапно появляются одышка, цианоз. Состояние тяжелое - острая прогрессирующая ДН и СН, обусловленная смещением сердца и коллабированием здоровых долей легкого. Объективно - увеличение пораженной половины грудной клетки (чаше слева), резкое смещение сердца, ослабление дыхания на стороне поражения.

Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости резкое смещение тени сердца в здоровую сторону, не определяется легочной рисунок пораженной доли, повышенная пневматизация ее, соседние доли легкого коллабированы. При бронхографии и бронхоскопии определяется сужение долевого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.

Дифференциальная диагностика

• напряженный пневмоторакс – Re

• воздушные кисты – Re овально-округлая форма, смещение средостения и образование медиастенальной грыжи меньше, чем при ЛЭ, бронхофония.

• вентильная эмфизема при ИТ в бронхах – анамнез, бронхография

• векарная эмфизема при пневмонии (эмфизема на неповрежденном уч. легкого) – Re усиление прикорневого легочного рисунка, а при ЛЭ он едва прослеживается

• ателектаз и гипоплазия легкого – компенсаторная эмфизема др. легкого, на стороне эмфиземы хорошо прослушивается дыхание, на противоположной дыхание отсутствует или ослаблено, при ЛЭ наоборот

• диафрагмальные грыжи.

Лечение. При остром течении предоперационная подготовка 2-3 часа: ребенок должен быть помещен в кювез, оксигенотерапия, инфузионная терапия, сердечные средства. Доступ – боковая или заднебоковая торакотомия, лобэктомия.Осложнения: ателектаз, пневмоторакс, пневмонии, остаточная полость.

57. Врожденная кишечная непроходимость. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и принципы хирургической коррекции.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Этиология: 1) пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); 2) пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); 3) пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); 4) пороки, при­водящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); 5) пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда - cочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней кишки», изолированный заворот средней киш­ки, заворот изолированной кишечной петли). 

Классификация.

1. Острая:

а) высокая:

- атрезия 12 п.к. и начального отдела тощей

- внутренний стеноз 12 п.к. (перепончатый, ирисовидный, клапанный)

- наружный стеноз 12 п.к. (аномалии кишечного вращения – с/д Ледда, изолированный заворот «средней кишки», сдавление 12 п.к. тяжами брюшины)

- кольцевидная ПЖЖ

- абберантный сосуд

б) низкая:

- атрезия тощей или подвздошной кишки

- внутренний (перепончатый) стеноз тощей или подвздошной 

- наружный стеноз

- дупликатура кишечника

- ущемление во врожд. дефекте брыжейки

- внутр. грыжи

- заворот слепой или сигмовидной

- мекониевый илеус

- абберантный сосуд

2. Хроническая:

- внутр. стеноз кишки

- наружный стеноз кишки (сдавление кишки спайками, опухолями, кистами),

3. Рецидивирующая:

- рецидивир. заворот «средней» кишки

- ущемление внутр. грыжи

Клиника. см таб. отдельно

Клиника. ВКН - Рвота с первых часов жизни с примесью желчи или без нее (в зависимости от уровня непроходимости относительно Фатерова соска). Рвота усиливается после кормления, приобретая темно-зеленый цвет. Меконий отходит в течение 1-3 суток. Газы не отходят. Мочеиспускание редкое. Живот не вздут. Изредка - вздутие в эпигастральной области. К концу первых суток появляются признаки эксикоза. НКН - Отсутствие отхождения мекония, задержка газов. На 2-3 сутки появление рвоты: вначале с примесью желчи, а затем — мекония. Живот вздут, видны контурируемые через переднюю брюшную стенку расширенные петли кишечника, видимая на глаз перистальтика. Позднее развивается парез кишечника. Пальпаторно возможно обнаружение патологических образований в брюшной полости. Перкуторно - тимпанит во всех отделах. Аускультативно - глухие перистальтические шумы. Быстрое ухудшение общего состояния, нарастание явлений интоксикации.

Диагностика. ВКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении в 2 проекциях выявляет наличие разнокалиберных уровней жидкости (один в желудке — препятствие в пилорическом отделе, 2 уровня — в двенадцатиперстной кишке) и симптом «немой» брюшной полости - отсутствие газа в дистальньгх отделах кишечника. НКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в вертикальном положении выявляет множество разнокалиберных уровней жидкости (чаши Клойбера).

Контрастное рентгенологическое исследование ЖКТ.

Показано только в неясных случаях с целью дифференциальной диагностики. Методика. зонд в желудок, освободите его от содержимого. При большом кол-ве застойного содержимого промойте желудок (кипяченой водой, физ. р-ром или 4% р-ром соды). Введите шприцом через зонд контр. в-во (йодолипол или барий с грудным молоком 2 мл) в количестве 8-15 мл. Удалите зонд. Выполните рентгенограммы органов БП в прямой проекции в вертикальном положении ребенка через 3, 6, 9 часов после дачи контраста. Диагноз кишечной непроходимости абсолютен, если на двух рентгенограммах, выполненных в разные временные промежутки, определяется идентичная по смыслу рентгенологическая картина. Внимание: для контрастного исследования ЖКТ нельзя использовать водорастворимые контрастные вещества. Необходимо выполнить не менее 2-х рентгенограмм. Необходимость выполнения третьей (через 9 часов), а иногда и четвертой (через 12 часов) решается индивидуально, исходя из результатов анализа полученных рентгенограмм

Дифференциальная диагностика.

ВКН пилоростеноз – начинается в поздние сроки и сопровождается рвотой створоженным молоком, без желчи и зелени псевдокклюзионный с/д недоношенных – рвота с 1-х дней жизни с примесью зелени и желчи, эвакуация контраста из желудка начинается сразу, но замедленно. родовая травма – анамнез, с 1-х дней рвота с желчью и задержка стула, неврологические с/м (тремор конечностей, судороги, парез личевого нерва и др.) НКН динамическая непроходимость (пневмонии, кишечные инфекции, диспепсия, сепсис) – парез развивается постепенно, у детей старше 1 мес. и более, на Re – повышенно газонаполнение, но газы распределены равномерно. ХКН – гастрит, холецистит, ацетонемическая рвота. РКН – Re – затемнение в БП, нарушение эвакуации контраста из верхних отделов ЖКТ.

+Лечение. Оперативное. Предоперационная подготовка направлена на лечение развившихся и проф. послеоперацион. ослож., нормализацию обмен. процессов. Доступ – срединная или трансректальная лапаротомия.  Операция Ледда – расправление заворота и разделение тяжей брыжейки, слепую кишку перемещают в левую половину БП (ч\з 1 год она занимает нормальное положение). При атрезии и внутр. стенозе тощей и подвздошной – резекция атрезированной кишки и 1,5-3 см дистальнее атрезии (является неполноченным в функциональном отношении). При высокой атрезии 12 п.к. – дуоденодуоденоанастомоз При кольцевидной ПЖЖ и абберантном сосуде – обходной анастомоз Мекониевый илеус – операция Микулича – внебрюшинная резекция измененного участка кишечника с образованием двойной илеостомы (или резекция тонкой кишки).

58. Пилоростеноз. Этиопатогенез. Клиника, диагностика и лечение.

Пилоростеноз – рубцовый стеноз привратника преимущественно язвенного генеза, из-за которого нарушается продвижение химуса в кишечник, страдает нутритивный статус, водно-электролитный баланс и гомеостаз организма.

Этиопатогенез. В основе заболевания лежит нарушение проходимости пилорического отдела желудка, обусловленное гипертрофией пилорического жома, пороком развития морфологических его структур (мышечных волокон и нервных элементов). Заболевание является генетически гетерогенным (рецессивное сцепленное с по­лом и аутосомно-доминантное наследование). 

Клиника. Начало с конца 2 – в начале 3 недели. Рвота фонтаном, застойного характера, створо­женным молоком, объем превышает дозу однократного кормления. Видимая перистальтика по типу «песочных часов», пальпаторно в ряде случаев удается опре­делить гипертрофированный привратник. Ребенок начинает худеть, появ­ляются признаки обезвоживания, сопровождающиеся урежением мочеиспускания и скудным стулом. 

Диагностика Данные лабораторных исследований указывают на сгущение крови (снижение ОЦК, ОЦП, повышение ОЦЭ, гемоглобина, гематокрита), гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический алкалоз. Рентгенологическое исследование (обзорная, контрастная) После дачи контрастного вещества (5 % водная взвесь бария в грудном молоке в объеме разового кормления) через 30—40 мин выявляются сегментирующая перистальтика желудка и отсутствие первичной эвакуации в двенадцатиперстную кишку (затем снимок через 3, 24 часа – через 3 часа желудок пуст, через 24 часа – контраста нет в ЖКТ). На рентгенограмме в боковой проек­ции определяется суженный пилорический канал — симптом «клю­ва». Все рентгенограммы должны быть выповлнены в вертикальном положении ребенка.  ФГДС. Виден расширенный склад­чатый антральный отдел желудка, просвет пилорического канала резко сужен до величины булавочной головки, не раскрывается при раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма). 

Дифференциальный диагноз При пилороспазме в результате вегетативной дистонии по симпатическому типу заболевание начинается с рождения; хоро­ший эффект дает противоспазматическая терапия. Эндоскопически привратник хорошо проходим. Для адреногенитального синдрома характерны примесь желчи в рвотных массах, полиурия, периодически разжиженный стул, гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. Эндоско­пически и рентгенологически привратник хорошо проходим. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксомтипичны начало заболевания с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положении. Эндоскопически определяются фибринозно-язвенный эзофагит, зияние кардии, рентгенологически — наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Длявысокой частичной КН 12 п.к. специфично появление симптомов с первых дней жизни; рентгенологически обнаруживается наличие двух уровней жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Лечение. Предоперационная подготовка - на­правленна на коррекцию дегидратации, алкалоза, гипокалиемии.  Операция - внеслизистая пилоромиотомия по Фреде — Рамштедту. Доступ – поперечный разрез выше и справа от пупка. Рассекают серозно-мышечный слой привратника в бессосудистой зоне, затем 2-мя анатомическими пинцетами края рассеченной мышцы раздвигают до тех пор пока на всем протяжении разреза в рану не пролабирует слизистая оболочка (для контроля целостности слизистой надавливают на желудок и содержимое его перемещают по направлению к 12 п.к. – при перфорации определяются пузырьки воздуха или желудочное содержимое – перфорацию ушивают и продолжают на др. стороне).

59. Приобретенная кишечная непроходимость. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Классификация

1. Механическая:

-обтурационная

-странгуляцирнная

- инвагинация

2. Динамическая

- паралитическая

-спастическ

Обтурационная непроходимость

Копростаз — закупорка кишечника плотными каловыми мас­сами. (вялая функция кишечника у ослабленных детей, порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождаю­щийся атонией органов брюшной полости, мегадолихоколон, болезнь Гиршпрунга, врожденное и рубцовое сужение прямой кишки). Клиника и диагностика. При полной обтурации кишечного просвета состояние ребенка ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, разви­ваются явления интоксикации. Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного образования, которая при копростазе имеет тестоватый характер. Положителен симптом «ямки», остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологи­ческое исследование, во время которого контрастная смесь обте­кает каловый камень со всех сторон и тень его ясно контурируется. Лечение.Необходимо применение повторных клизм с 1 % раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, делают повторно сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника. Назначают диету, богатую клетчат­кой, растительное или вазелиновое масло внутрь, легкие послаб­ляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Амплипульс», всего 15—20 сеансов. После ликвидации копростаза производят рентгеноконтрастное исследование кишечного тракта.

Глистная непроходимость. Причиной закупорки в описанных наблюдениях яв­лялся клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонные клизмы) ус­транить непроходимость не удается, осуществляют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное ле­чение.

Спаечная (странгуляционная) непроходимость

Клиника Ранняя Внезапно возникающие приступообразные боли в животе, постепенно усиливающиеся. Частая и обильная рвота застойным содержимым. Задержка отхождения пула и газов. Постепенно появляются и нарастают признаки обезвоживания и интоксикации. Язык сухой, с белым напетом. Тахикардия. Живот асимметрично вздут. Через брюшную стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Вааля), над ними периодически выслушиваются звонкие перистальтические шумы Поздняя Внезапно появляющиеся сильные схваткообразные боли в животе, постепенно усиливающиеся. Обильная рвота. Задержка отхождения кала и газов. Язык сухой, обложен. Живот асимметричен, вздут, под кожей определяются раздутые петли кишечника. Видимая бурная перистальтика, усиливающаяся при пальпации передней брюшной стенки. Живот болезненный при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется тимпанит

Диагностика Ранняя При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, балонообразно раздута (симптом Обуховской больницы) На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется несколько раздутых петель тонкой кишки, множество разнокалиберных уровней жидкости (чаши Клойбера). Поздняя При ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера заднего прохода пустая ампула прямой кишки, иногда на пальце — бесцветная слизь. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости — множественные горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера) и малое количество газа в нижних отделах

Лечение (стимуляция, бомбажные клизмы) Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной доопера-ционной подготовки. При подострой или острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, включающих: 1) опорожнение желудка (постоянный зонд) с пери­одическим его промыванием через 2—3 ч; 2) ганглионарную бло­каду (1 % раствор диколина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримы­шечно); 3) внутривенную стимуляцию кишечника: а) 10 % раствор натрия по 2 мл на 1 год жизни; б) 0,05 % раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни; 4) сифонную клизму, через 30—40 мин после стимуляции. Срочная лапаротомия, рассечение спаек, восстановление проходимости кишечника