Рентгенологически в / стадии в субхондральной зоне выпуклой суставной поверхности мыщелка бедра выявляется ограниченный участок уплотнения кости. Обычно он двояковыпуклый, достигает размеров 1,0x1,5 см и ограничен узким ободком просветления. Затем (во II стадии) происходит отграничение уплотненного костно-хрящевого фрагмента от материнского ложа: расширяется зона просветления вокруг него, фрагмент начинает выступать в полость сустава. В /// стадии определяется ниша в области суставной поверхности мыщелка бедренной кости, а внутрисуставное тело обнаруживается в любой части коленного сустава (обычно, в одном из заворотов, а при блокаде сустава — между суставными поверхностями).
Лечение рассекающего остеохондрита зависит от стадии заболевания.
При I и II стадии показано консервативное лечение, включающее ограничение нагрузки с полным исключением прыжков и бега, иммобилизацию больной конечности гипсовой шиной, физиотерапевтические процедуры (фонофорез хондроксида или гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция, парафино-озокеритовые аппликации), применение хондропротекторов (мукосата, структума).
Оперативное лечение показано в Ш стадии заболевания (при наличии свободного костно-хрящевого фрагмента, блокирующего сустав и поддерживающего явления хронического синовита), а также является методом выбора при II стадии патологических изменений.
Остеохондропатия полулунной кости кисти
(болезнь Кинбека)
Заболевание впервые описано австрийским рентгенологом Кинбеком (1910). В основе патологии лежит субхондральный некроз полулунной кости запястья. Наблюдается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 17 до 40 лет, подверженных частым повторным травмам кисти. Играет значение и постоянное перенапряжение кисти в процессе интенсивного ручного труда у слесарей, токарей, плотников, столяров. Процесс чаше локализуется на правой руке.
Клиника. Отмечается локальная боль и припухлость в области полулунной кости. При движениях и пальпации болевые ощущения усиливаются, особенно при разгибании кисти, сжатой в кулак. Постепенно нарастает ограничение подвижности в лучезапястном суставе, больше страдает тыльная флексия кисти. Сила сжатия пальцев в кулак значительно снижена, развивается гипо трофия мышц предплечья. Исход заболевания — артроз суставов запястья, обусловленный возникновением в них подвывихов из-за уменьшения в объеме полулунной кости.
При рентгенологическом исследовании в ранней стадии заболевания отмечается смазанная картина структурного рисунка полулунной кости. Со временем тень ее становится более интенсивной по сравнению с соседними костями запястья, размеры уменьшаются, появляется неровность контуров, могут возникать кистозные изменения. В дальнейшем развивается фрагментация, сплющивание прогрессирующая деформация полулунной кости, которая часто приобретает треугольную форму (См. рис.). Смежные суставные щели при этом расширяются. Иногда происходит уменьшение размеров полулунной кости с явлениями повышенного склероза костной ткани, напоминающего мраморную болезнь. В позднем периоде заболевания рентгенологически определяются явления артроза.
Лечение. В начальных стадиях применяют консервативное лечение: фиксацию лучезапястного сустава гипсовой шиной в положении легкой тыльной флексии, тепловые процедуры, ультразвук, магнито- и лазеротерапию. При ранней диагностике и длительном лечении консервативная терапия дает определенный положительный эффект.
Существует более 20 способов оперативного лечения болезни Кинбека. В начальных стадиях заболевания для уменьшения сплющивания полулунной кости применяют метод лигаментотензии (растяжения) в аппарате Илизарова. При развитии выраженной деформации для улучшения функции кистевого сустава делают частичные артродезы. При субтотальном и тотальном поражении прибегают к полному удалению некротизированной полулунной кости.
Остеохондропатия бугра пяточной кости
(болезнь Халгунда-Шинца)
Остеохондропатия апофиза пяточной встречается чаще у девочек в возрасте 12-16 лет. Причина возникновения — частая травма пяток и перенапряжение ахиллова сухожилия и сухожилий подошвенных мышц при занятиях спортом.
Клиника. Заболевание начинается с острых или постепенно нарастающих болей в области бугра пяточной кости, возникающих после нагрузки. При пальпации или разгибании стопы болевой синдром усиливается. Над пяточным бугром, у места прикрепления ахиллова сухожилия, отмечается припухлость. Пациенты ходят с опорой на передний отдел стопы; бег, прыжки, занятия спортом становятся невозможными.
На рентгенограммах в боковой проекции, определяется уплотнение апофиза, расширение щели между апофизом и пяточной костью. Трудности рентгенологической диагностики связаны с тем, что в норме апофиз пяточной кости у детей имеет до 4-х ядер окостенения, среднее из которых, как правило, уплотнено, а смежные поверхности пяточной кости и апофиза зазубрены.
Наиболее характерным рентгенологическим признаком остеохондропатии является пятнистая структура уплотненного ядра окостенения. В дальнейшем наступает фрагментация апофиза, а затем и его перестройка — формируется новое губчатое вещество кости.
+Лечение консервативное. Ограничивают физическую нагрузку, на время лечения прекращают занятия спортом. Применяют теплые ванночки и физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина, ультразвук, диатермию. При сильном болевом синдроме назначают постельный режим, накладывают гипсовую повязку с моделированием сводов стопы. После ликвидации болей разрешают нагрузку на конечность в обуви с широким устойчивым каблуком. Для ослабления нагрузки на пяточную кость рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов с выкладкой сводов стопы. В отдельных случаях применяют туннелизацию бугра пяточной кости по Беку.
Классификация остоехондропатий. Типичные локализации. Дополнительные методы диагностики остеохондропатий.
Болезнь Пертеса. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Остеохондропатии костей стопы: болезнь Гаглунда, Келер 1, Келер 2. Клиника, диагностика, лечение.
Болезнь Осгуда-Шляттера. Клиника, диагностика, лечение.
Болезнь Шойермана-Мау. Клиника, диагностика, лечение.
Болезнь Кёнига. Клиника, диагностика, лечение.
Опухоли костей у детей. Классификация. Остеома, остеохондрома – типичные локализации, клиника, дополнительные методы диагностики, принципы лечения.
Кость представляет из себя динамичный, обильно снабженный сосудами орган с энергичным обменом веществ, обладает многотканевой структурой (костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая тк.)Кость может дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли.
Классификация Т.П. Виноградовой (1962-1973 гг.)
1)Первичные опухоли костной системы:доброкачественные новообразования ,злокачественные
2)Процессы, пограничные с опухолевыми: фиброзная дистрофия, деформирующая остеодистрофия Педжета, хондроматоз костей, другие процессы диспластического характера.
3)Метастатические формы различных опухолей
Классификация института онкологии им. Н.Н. Петрова
ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ: -Доброкачественные:остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома.-Злокачественные: остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома
ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ: -Метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости;-Опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей
Классификация М.В. Волкова: ОПУХОЛИ КОСТЕЙ: доброкачественные, злокачественные, пограничные. -хрящевые, -костные, -смешанные
Клинические проявления -боль в пораженной кости является самой частой жалобой. Возникает периодически. Она может усиливаться при нагрузках на кость (например, усиление боли в ноге при ходьбе) или ночью. Постоянный характер боль приобретает по мере роста опухоли. Интенсивность боли нарастает при активности и может привести к хромоте при поражении костей нижней конечности.
-припухлость в этой же области появляется спустя несколько недель после возникновения боли. Прощупать уплотнение или опухолевидное образование можно в зависимости от расположения опухоли.
-нарушение функции
-расширение подкожных вен. Симптом «головы медузы» — расширение венозной сети над опухолевидным инфильтратом.
-местное повышение температуры
-патологические переломы =Внезапная сильная боль в конечности, которая несколько месяцев до этого периодически побаливала + нарушение функции.
Диагностика Доброкачественные опухоли Боли отсутствуют или незначительные, Растут медленно, Достигают иногда очень больших размеров, Не метастазируют, Обладают оппозиционным ростом, раздвигают окружающие ткани, часто окружены капсулой, Прогноз благоприятный.
Злокачественные опухоли :Боли интенсивные, особенно ночные, Растут быстро, Редко достигают больших размеров , Рано дают метастазы ,Прогноз сомнительный ,Обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая
Рентгенография. Доброкачественные опухоли: четкость границ опухоли, сохранение кортикального слоя на всем протяжении опухоли, отсутствие периостальной р-ции.
Злокачественные: - нечеткость и неоднородность структуры опухоли из-за происходящей деструкции кости (так, при остеогенной саркоме в очаге поражения появляется пятнистый остеопороз с островками склероза, кость уподобляется ткани, съеденной молью).
- рано разрушается кортикальный слой с образованием типичного «козырька».
- характерным является возникновение спикул за счет растущей опухоли и отслойки надкостницы.
КТ - позволяет получить детальное изображение поперечных срезов тканей организма.
МРТ- является наилучшим методом выявления костных опухолей.В некоторых случаях для лучшего отображения опухоли внутривенно вводится контрастное вещество под названием гадолиний.
Радионуклидное сканирование костей (остеосцинтиграфия).Пациенту перед исследованием внутривенно вводится радиоактивное вещество технеция дифосфонат. Технеций "притягивается" пораженными костными клетками-"горячими"зоны.
Резоска́н,— радиофармацевтический препарат для проведения сцинтиграфии скелета.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Используется глюкоза, которая содержит радиоактивный атом (например Фтор-18). Так как злокачественные клетки обладают повышенным метаболизмом, они поглощают большие количества радиоактивного сахара. Главное преимущество–изображения внутренних органов, оценка функции и метаболизм, удается выявлять болезнь на самом раннем этапе, до проявления клинических симптомов.
Биопсия - позволяет определить, является ли опухоль первичной или метастаз.
Лечение.Доброкачественные опухоли: сегментарной резекции ,краевой резекции, рентгенрадиотерапия (при гемангиоме) Злокачественные опухоли: ампутации, экзартикуляции , сегментарные резекции с химиотерапией и рентгенрадиотерапией.
Типичные примеры костной онкопатологии:
ОСТЕОМА: компактная, губчатая, смешанная.На широкой ножке. На узкой ножке.Частота — 10-15 % всех опухолей скелета. Пол нет роли. Поражаемый возраст — 10-25 лет.Излюбленная локализация — метафиз или диафиз длинных трубчатых костей, плоские кости, череп.Клиника — болей нет, растет исподволь. Боли возникают при помехе функции сухожилиям, мышцам, при образовании над опухолью слизистой сумки. Лечение хирургическое — краевая или сегментарная резекция.
Рецидивы редки. Малигнизации практически не наблюдается.
ОСТЕОИД-ОСТЕОМА.Частота — 4 % всех опухолей скелета. Поражаемый возраст — 20-30 лет. Излюбленная локализация — большеберцовая и малоберцовая кости, но может локализоваться в локтевом отростке и др. костях. Клиника — выраженный болевой компонент. Иногда боли носят мучительный характер. Выраженное нарушение функции. Рентгенологическая картина — зона просветления, окруженная ободком склероза, в центре часто секвестр. Гистологически — полость, выстланная грануляционной тканью, в центре — секвестр, достигающий величины горошины. Лечение хирургическое — краевая резекция кости в пределах здоровой ткани. Исход — выздоровление. Рецидивы редки.
ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА (КОСТНАЯ КИСТА, ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ, АНЕВРИЗМА КОСТИ)Частота — 7,6% опухолей скелета.Поражаемый возраст — 10 — 40 лет.Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая.Формы: литическая и ячеистая.Течение прогрессирующее. Возможны метастазы, малигнизация, особенно в старших возрастных группах. Рост экспансивный. Кость постепенно утолщается, деформируется.Излюбленная локализация — метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки и др. Клиника — незначительные боли или полное их отсутствие. Чаще диагностика случайная в связи с патологическим переломом. Рентгенологически — раздутая кость с просветлением в центре ячеистого или литического характера.Гистологически — полость, заполненная бурой жидкостью. (“бурая опухоль”).Лечение — хирургическое(краевая или сегментарная резекция). При недостаточной радикальности — рецидивы, возможны метастазы, малигнизация.
ХОНДРОМАЧастота — 7 ,2 % всех костных опухолей.Излюбленная локализация — ребра, лопатка, таз, кисти рук, бедренная кость и др.Поражаемый возраст — 10-50 лет.Процесс может развиваться в центре кости — энхондрома, или носить краевой характер — экхондрома. Клиника — боли незначительные или отсутствуют.Чем старше больной — тем больше опасность малигнизации. В старших возрастных группах малигнизация достигает 90%.Лечение хирургическое — сегментарная или краевая резекция — в зависимости от формы.Рецидивы и малигнизация возможны.
ГЕМАНГИОМА КОСТИ. Частота — 0,8% всех опухолей скелета или 4,7%доброкачественных опухолей.Излюбленная локализация — позвоночник, губчатые кости.Поражаемый возраст — любой.Клиника — бессимптомная или слабые боли. Выявляются при патологических переломах или при обследовании больных на остеохондроз.Малигнизация возможна.Лечение — рентгенрадиотерапия.
ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА. Частота — 23,6% всех костных опухолей и 46,5% всех злокачественных опухолей.Поражаемый возраст — 10-23 года.Излюбленная локализация — дистальный конец бедренной кости, большеберцовая, плечевая кости.Чаще поражаются мужчины.Клиническая картина — боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температу ра повышена. Длительность течения — 6 мес-2 года.Рентгенологически — остеолитическая или остеопластическая формы “Козырек”, “спикулы”.Лабораторные сдвиги — СОЭ нарастает до 30-50 и более мм/час, растет щелочная фосфатаза. Метастазирует чаще в легкие.Лечение комплексное:хирургическое, медикаментозное. Прогноз неблагоприятный.
САРКОМА ЮИНГА. Поражает молодых.Излюбленная локализация — бедренная кость.
Клиника — боль, припухлость, температура, лейкоцитоз.Расположение центральное.
Слоистость рентгеновской картины (“луковица”). Метастазы в течение 2 месяцев в лимфоузлы, легкие.Лечение — рентгентерапия. Хирургическое лечение не предупреждает метастазирования
МИЕЛОМА (болезнь Рустицкого).Опухоль костного мозга. Поражаемый возраст — пожилой.Клиника — слабость, боли в конечностях, анемия.Излюбленная локализация — кости черепа, позвоночник ,грудина, ребра, таз. Варианты: миэлобластома, миэлоцитома, эритробластома, лимфоцитома, плазмоцитома. Клиника: боли, припухлость, переломы, неврологические симптомы.Лабораторные данные: гиперпротеинемия, гипоглобулинемия, белок Бенс-Джонса в моче, анемия, нейропения, лимфоцитоз, нейтрофилез. Миэломноклеточная метаплазия костного мозга.Уточняет диагноз — стернальная пункция.
+На рентгенограммах — кистозные просветления иногда солитарного типа. Лечение паллиативное (сарколизин, стероидные гормоны и пр.).
Опухоли костей у детей. Классификация. Остеоид-остеома – типичные локализации, клиника, дополнительные методы диагностики, принципы лечения.
Опухоли костей у детей. Классификация. Остеобластокластома – типичные локализации, клиника, дополнительные методы диагностики, принципы лечения.
Опухоли костей у детей. Классификация. Остеогенная саркома – типичные локализации, клиника, стадии течения, пути и сроки метастазирования, дополнительные методы диагностики, принципы комбинированного лечения.
Опухоли костей у детей. Классификация. Саркома Юинга – типичные локализации, клиника, стадии течения, пути и сроки метастазирования, дополнительные методы диагностики, принципы комбинированного лечения.
Контрактуры суставов на почве вялых и спастических параличей. Клиника, диагностика. Принципы комплексного лечения и протезирования.
Спастические параличи и парезы являются следствием поражения двигательных центров головного мозга или центральных двигательных путей. К истинной болезни Литтля могут быть отнесены только детские церебральные спастические параличи и парезы, возникшие в результате родовой травмы или преждевременных родов.
Клиника. У детей, страдающих спастическим параличом, отмечается типичная походка: при ходьбе они опираются только на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (положение подошвенного сгибания). Конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Из-за резкого повышения тонуса приводящих мышц бедра ноги приведены, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы заплетаются, особенно при варусной их деформации. Верхние конечности обычно приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы находятся в положении сгибательной контрактуры. Характерен общий вид больного: стробизм, постоянно незакрывающийся рот, слюнотечение. В тяжелых случаях отмечаются слабоумие, гиперкинезы, атетозы.
Лечение. Оно направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание помощи больному в передвижении. Детям младшего возраста и умственно неполноценным производят пассивную гимнастику, более старшим — активную и пассивную. Медикаментозное лечение. Для снижения тонуса мышц и общей спастичности используется ряд фармакологических средств: препараты глутаминовой кислоты, дибазол, производные кураре, препараты дифенил-уксусной кислоты и др. Благоприятное влияние оказывают витамины группы В и Е. Большое значение приобретает постоянное развитие интеллекта ребенка.
Консервативное ортопедическое лечение контрактур суставов конечностей состоит в наложении круговых гипсовых повязок с разгибанием коленных суставов и установлении стоп под прямым углом к голени или в наложении тазовых повязок с разведением ног и их наружной ротацией. Устранение контрактур не должно проводиться форсированно, повязки сменяют 1—2 раза в месяц. По устранении контрактур назначают нитролаковые полиэтиленовые или гипсовые ночные шины или кроватки, а для дневного пребывания — ортопедические аппараты или ортопедические ботинки с высоким жестким задником. При резких спастических явлениях назначают фиксационные аппараты с замками в коленных суставах, при легких поражениях с успехом могут быть применены беззамковые аппараты.
Устранение контрактур и перевод больного в вертикальное положение с помощью костылей или аппаратов резко улучшают физическое и эмоциональное состояние ребенка. С этой же целью применяют и ряд хирургических мероприятий.
Оперативное лечение нужно считать целесообразным при безуспешности применения всех консервативных методов и наличии: а) резкого спазма мышц с возникающими и усиливающимися при движении и ходьбе рефлекторными контрактурами; б) стойких контрактур при спастическом состоянии мышц и изменений со стороны сухожильно-мышечного и связочного аппарата; в) деформаций нижних и верхних конечностей, нарушающих статику и передвижение больного или функцию верхних конечностей. Выбор оперативного вмешательства должен основываться прежде всего на клинических данных: общем состоянии больного, степени нарушения интеллекта, а также тяжести деформаций.
При спастическом вывихе в тазобедренном суставе крайне редко производят открытое его вправление. Ввиду частых релюксаций сроки фиксации гипсовой повязкой удлиняются до 2 мес. При сгибательно-приводящих контрактурах бедер применяют: низведение спинальной мускулатуры, т. е. отделение сгибателей бедер от передневерхней и передненижней остей подвздошной кости; миотомию аддукторов, а при резко выраженном спазме — их тенотомию в сочетании с резекцией передней ветви запирательного нерва внетазовым или внутритазовым доступом.
При резких сгибательных контрактурах в тазобедренном суставе миотомию приводящих мышц бедра комбинируют с другими вмешательствами: подвертельной остеотомией бедра; чрезвертельной транспозицией бедра по Богданову; субспинальной миотомией и низведением спинальной мускулатуры; операцией Кемпбелла — отделение ягодичной мускулатуры от крыла подвздошной кости; операцией Сильвершильда — превращение двухсуставных мышц в односуставные.
Для устранения внутренней ротации бедра производят деротационную остеотомию бедра (подвертель-ную); операцию Чаклина — рассечение сухожилий (средней и малой) ягодичных мышц; операцию Леффлера — фасциодез бедра.
Для устранения сгибательных контрактур в коленных суставах применяются следующие операции: удлинение сгибателей бедра; пересадка сгибателей голени на надколенник; операция Эггерса, заключающаяся в перемещении точек прикрепления сухожилий двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой, а иногда и нежной на соответствующие мыщелки бедренной кости, что приводит к сближению точек прикрепления сгибателей голени; перемещение точек прикрепления сухожилий икроножной мышцы с бедра на голень.
При деформациях стоп самое широкое распространение получили оперативные вмешательства на сухожилиях и мышцах, костях: при подошвенной флексии стопы — операция Сильвершельда (раздельная пересадка икроножной мышцы); Z-образное удлинение ахиллова сухожилия; операция Страйера — отделение икроножной мышцы от камбаловидной и пересечение ее на границе мышечной и сухожильной частей; при резко выраженных деформациях стоп могут быть показания к резекции переднее-среднего отдела стопы или артродезу голеностопного сустава.
Противопоказаниями для устранения контрактур и деформаций при спастическом параличе верхней конечности: нарушения психики больного; наличие относительно удовлетворительной функции конечности; наличие тяжелых расстройств чувствительности, резко выраженные гиперкинезы, возраст ребенка (моложе 7 лет); тяжелые эмоциональные расстройства.
Относительно широко в настоящее время применяются операции на мышцах и сухожилиях. Все они носят однотипный характер и заключаются либо в их удлинении, либо в перемещении точек прикрепления. При пронационной установке предплечья применяется тенотомия подлопаточной мышцы или субкапитальная остеотомия плечевой кости. У некоторых больных улучшение функции достигается после деротационной остеотомии.