Путь распространения гонореи – контактный.
Характерно положение внутри клеток.
Наиболее эффективный метод идентификации гонококка – культуральный.
На всякий случай(вдруг спросят):
Провокации: биологич( гоновакцина 500 мол.микроб.тел, в/м, 1 раз), термическая (индуктотермия с влаг.электродом в течен 3 длней), химическая( обработка канала ш/м нитратом серебра) затем мазки через 1,2,3 сут.
Острая гон – не более 2 нед, подостр-2-8 нед.
Гон.уретрит – рези при мочеиспускании, уретра инфильтрирована
Гон.эндоцервицит – боли внизу живота, ш/м гиперим,отечна. С обшир.эрозией, из канала обильные слиз-гнойные выделения
Гон.эндометрит – боли внизу живота,повыш.темпер,матка болез.при пальпац.
Гон.сальпингоофорит - боли внизу живота, повыш.темпер.,придатки утолщены с обеих сторон.
Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5ºC.Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 º C. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд/мин, АД 120/ 80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.
Решение:
I. Какой диагноз наиболее вероятен? Острый гнойный эндометрит на фоне ВМК, пельвиопоритонит(не понятно эндометрит, или метро…я думаю метро,т.к. ВМС там)
II. Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства? пункция заднего свода влагалища с введением антибиотиков через эту же иглу. Если эксудат гнойный -пункцию проводят через день, если серозный - 2 раза в неделю. При гнойном содержимом вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного углубления через задний свод (бак.посев на чувствительность к а/б). Параллельно выяснение причины перитонита. Постельный режим, покой, холод на низ живота. А/б (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, метронидазол). Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, глюкоза). Десенсибилизация(а/гист).Витамины. УФО крови. Коррекция водно-электролитного обмена, КОС.
Методы дренирования:
пассивный дренаж (силиконовые трубки с глухим ушиванием и выведением через операционную рану) трубки ставят в правый/левый латеральные карманы бр полости и в дугласово пространство;
активный дренаж с промыванием антисептиками, лапароскопическое дренирование с санацией брюшной полости
Перитонеальный диализ (при разлитом перитоните)
Больная 45 лет предъявляет жалобы на обильные болезненные менструации, «мажущие» кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Считает себя больной в течение 2 лет, за медицинской помощью не обращалась. В анамнезе одни срочные роды, три медицинских аборта, последний из них, произведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание стенок полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит. При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 72 в 1 мин, АД 125/ 80 мм рт.ст., уровень гемоглобина периферической крови 100 г/л. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована; матка в ретрофлексии, увеличена до размеров, соответствующих 8 - 9 нед. беременности, плотная, ограниченно подвижная; придатки с обеих сторон не определяются, параметрии свободны, выделения слизистые
Решение:
I. Какой диагноз наиболее вероятен? Аденомиоз (внутренний эндометриоз).. Анемия легкой степени тяжести.
II. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной? Альгодисменорея. Гиперменорея.
Дополнительные методы обследования: осмотр нар.пол.орг,осмотр влаг и ш/м в зеркалах,бимануал.исс,кольпоскопия, онкомаркеры.
УЗИ: 1) увеличение переднезаднего размера матки;
2)пораж-ся преимущ.задняя стенка матки-меняется положение матки –ретрофлексия,толщина задней стенки больше передней.;
3) миометрий – структура негомогенная,эндометриоидные гетеротопии(гипоэхоген обр-я) вокруг них формир-ся СТ – яркий эхосигнал – структура миометрия ячеистая – симптом пчелиных сот;
4) наличие в зоне повышенной эхогенности небольших округлых анэхогенных образований диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей различной формы и размеров;
. Гистеросальпингография –нечеткость контуров полости матки, контраст проник в миометрий-законтурные тени – с-м кудрявой матки,пораж.интерстиц.отделов труб-расшир,закруглены, пораж.перешеек(в норме мах просвет-5 мм), 1-1,5 см-расширен.
. Гистероскопия - эндометриоидные ходы. Точки с кровью.
Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день менструального цикла)? Гиперпластический процесс. Патогистологическое исследование: эндометриоидные гетеротопии состоят из желез, выстланных эпителием эндометриального типа, цитогенной стромы с лимфоцитами, макрофагами, очаговыми кровоизлияниями. Железистый эпителий пролиферативонго типа или индифферентный (без признаков активации).
Лечение: цель – вызвать аменорею.
Кок непрерывно 63 дня, 7 дней перерыв, либо 126/7. Препарат выбора – жанина (содержит гестаген диеногест) – активен в отношении эндометриоза
Гестагены Норколут, дюфастон(20-30мг) 6-12 мес с 5 по 25 день цикла
Внутриматочная реизинг система Мирена (содержит гестаген левоноргестрел) на 5лет
Диенагест (без эстрогенного компонента) – Визанна (антипролиферативное действие) 1 таб в день непрерывно 6 мес
Агонисты гонадотропин релизинг гормонов (подавляют всю регуляцию) Заладекс Бусерелин 1р в 28 дней
Антиэстрогеновый препарат тамоксифен
Антигонадотропный даназол гестринон
Больная 22-х лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли схваткообразного характера, наступившие сегодня утром после дефекации, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, головокружением рвотой. Больной считает себя около двух недель. Последние месячные пришли две недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде скудных темнокровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающихся чувством тошноты. Менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, необильные, неболезненные. Половая жизнь три года. Имеет двухлетнего ребенка, после родов предохраняется от беременности. Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Т-36,0°С. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. Ритмичный. АД – 90/60 мм рт ст. Язык чист и влажен. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука.
Влагалищное исследование: в зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична. Вход во влагалище рожавшей. Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в правильном положении, мягковатой консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплощен, резко болезненный. Левые придатки без особенностей.
Решение:
I. Ваш диагноз: прерванная правосторонняя трубна беременность (по типу разрыва маточной трубы). Геморрагический шок 2 степ. Внутрибрюшное кровотечение.
II. Какие дополнительные методы исследования необходимы? ОАК разверный, б/х развернутая, группа крови и резус,RW, вич, гепатит, коагулограмма , диурез
III.Тактика врача:
1) противошоковая терапия: коллоиды 1:2(стабизол,полиглюкин 500-1000мл), белковые растворы(желатиноль), кристаллоиды, кардиотонические средства( допамин) , ГКС, плазма (200-300 мл), кровь и т.д.
2) экстренная нижнесрединная лапаротомия
3) реинфузия крови
З А Д А Ч А № 44
Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища.
Из анамнеза: половая жизнь с 18 лет, беременностей 4, родов - 2, 2 медицинских аборта без осложнений. Последний аборт проведен 3 года тому назад без осложнений.
Менструации регулярные. В последние 6 месяцев из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после поднятия тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровянистые выделения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофированна, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной капиллярной сетью, неподвижная. Из цервикального канала отходят кровяные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров.
Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки резко гипертрофированна, плотная. В параметриях с двух сторон плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Решние:
I. Поставьте диагноз: Рак шейки матки 3 стадии (опухоль распростроняется за пределы матки, с инфильтрацией параметрия и с вовлечением стенки таза).
II. Определите тактику ведения больной:
1) обследование: цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища. Цветные диагностические пробы (Шиллера), цитологическое, морфологическое исследования, кольпоскопию, кольпомикроскопию, УЗИ и КТ органов малого таза, МРТ, сканирование л/узлов, лимфоаденографию. Прицельная биопсия.
Стадия III. Проводят сочетанную лучевую терапию, перед которой
используются 2 курса полихимиотерапии с интервалом 2 нед
З А Д А Ч А 45
Больная Н., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.
ДЗ: дисфункц маточ кровотеч в пременопауз периоде (или клиактерич дисфунк маточ кровотеч). Постгеморраг ан ср ст тяж. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
ТАКТИКА: п/обслед б-ой (исслед флоры влагалища, крови и мочи) и подтверж ДЗа необходимо провести раздельное выскабливание полости матки и цервик канн под в/в наркозом. Получ тк отправляют на гистологич исслед. Кровотеч остановлено. Дальнейшее обслед с испол тестов функц диаг (ректал темпер, цитолог влагал мазк)и результат гистол исслед (желез-кистозн гиперплаз эндометр) позволили диффер ДМК от др забол, сопровожд маточ кровотеч. Учитыв климактер ДМК и гиперпласт пр в эндометр, с целью регуляции менстр цикла, предупреж рецидивов кровотеч б-ой показана гормональная терапия гестагенами во 2-ю фазу цикла в теч 6 мес (дюфастон, норколут, 17-ОПК) – 125-250 мгр на 14, 17, 21 дн цикл. После выскаблив. В теч. 4-6 мес.
Даназол(андроген) – вызыв.атроф.изм. в эндометрии, подавл.ф-ю гипофиза, вызыв.медикаментоз.менопаузу.
Агонисты ГТ-РГ(бусрилин,золадекс)
Если рецидивир.гиперплазия - экстирпация
Атипич гиперплазия – горм противопок. Назнач 17-ОПК 500 мг непрерывно 1 раз в 3 дня в теч. 3-6 мес под контролем узи,соскоба, биопсии.
З А Д А Ч А 47
Больная Р., 50 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Состоит на учете по поводу миомы матки в течении 6 лет.
ДЗ: Многоузловая миома матки больших размеров. Постгеморрагическая анемия ср ст тяж. Меноррагия. Гипертрофия шейки матки?.(Рубцовая деформация ш/м.Эктрапион)?
ОБОСНОВАНИЕ: циклические расстройства, хар увел кровопотери (гиперменорея) и продолжит менструации (полименорея) – меноррагия.
ОБСЛЕДОВАНИЯ: Аспират из пол матки, т к не можем объяснить гиперполименорею. Обследования ш м – осмотр в зеркалах, цитологич исслед, кольпоскопия с биопсией, соскоб эндоцервикса с гистолог исслед материала. Общеклин анализы (ОАК, ОАМ, б/х, коагуллограмма, вр свертываемости, гр кр + Rh, ВИЧ, Геп, RW) + консультация анестезиолога.
ТАКТИКА: экстирпация матки (многоузловая миома + гипертрофирована ш м) + инф терапия (транексамовая кислота)
С Вознесенской решали подобную задачу, т.к.нет условия задачи полностью,вот решение которое она давала:
Тотал.гистерэктомия,экстирпация, решить вопрос о придатках интраоперационно.
Показания ктэкстирпации: возраст более 40 лет, ММ более 14 нед берем.,наруш. Функции др.органов, гиперполименорея, множ.миоматоз.узлы.
На ш/м – предрак.проц. – может произойти малигнизация миомы.
Зизиотер – электрофорез йод и цинк, синусоидал.модулирован.токи. Бальнеотер, иглорефлексотер,СКЛ.
На всякий случай:
Эктрапион - патологическое состояние шейки матки, при которой наблюдается выворот слизистой шеечного канала в полость влагалища. Клинические проявления эктропиона развиваются при присоединении воспалительного или предракового поражения шейки матки: это могут быть бели, контактные кровянистые выделения, нарушение менструальной функции, боли в малом тазу
З А Д А Ч А 49
Больная Г., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения.
ДЗ: псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит.
Обследование: оак,оам,расширенная кольпоскопия +мазок на ст чистоты. После антибио. лечения -биопсия ш.м.
ТАКТИКА: План лечения: Назначают:вначале: антибиотики: цефалоспорины, пенициллины. Потом ванночки с раствором фурацилина в течение 5 мин, мазевые тампоны (5% синтомициновая эмульсия) ежедневно в течение 20 дней. План дальнейшего лечения; учитывая, что в течение 1. мес консервативного противовоспалительного лечения, патологический процесс на шейке матки не излечен, следует произвести криокоагуляцию псевдоэрозии шейки матки (в течение 2.3 мин, температура наконечника криозонда 80°). Криовоздействие осуществляется за 7 дней до менструации)