З А Д А Ч А № 20
Больная утром доставлена в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Заболела ночью, когда проснулась от резких, внезапно появившихся болей в животе. У больной была кратковременная потеря сознания. Боли режущего характера, постоянные. Менструирует всегда регулярно, последние месячные были неделю тому назад, пришли в срок. Имела двое нормальных родов, последние роды 2 года тому назад. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 110 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Т – 37,4°С, язык суховат, живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации, в акте дыхания не участвует. Короткое, учащенное дыхание. В левой половине живота через брюшную стенку прощупывается опухоль с четкими контурами.
При влагалищном исследовании: вход во влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка по проводной оси таза несколько увеличена, ограниченна в подвижности, безболезненна при движениях. Через левый свод высоко определяется опухоль с четкими контурами, размерами 10 х 12 см. Правые придатки не определяются, своды свободны, но напряжены.
Решение:
I. Ваш диагноз?Новообразование левых придатков матки. Перекрут ножки опухоли левого яичника. Пельвиоперитонит.
II. Какие диагностические методы обследования необходимы: УЗИ брюшной полости. Трасвагинальное УЗИ+ ЦДК. ОАМ. ОАК, коагулограмма, вич гепатит, RW. Тест на беременность (ХГТ). Пункция заднего свода. СА-125 в сыворотке крови. Рентген исследование ЖКТ. КТ., диагностическая лапараскопия.
1) при высокодифференцированном железистом раке у больных с эндокринно-обменными нарушениями – экстирпация матки с придатками, назначение прогестагенов.-17 ОПК, депо-провера.
2) при умеренно- и низкодифференцированном раке с инфильтративным ростом опухоли и распространением на канал шейки матки – расширенная экстирпация матки с лимфаденэктомией.
I а стадия- консервативная гормональная терапия после выскабливания (17 ОПК, агон гонадотропинов: бусерелин назальный спрей 3 р в день, залодекс 1р в 28 дней п/к. - для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность
I b - II стадия удаление органа:
Ib экстирпация (удаление матки и шейки)
II расширенная экстирпация (с удалением л/у) ->гистологическое исследование, имммуногоистохимическое исследование (чувствительность рецепторов к гормонотерапии)
III-IV - химио, лучевая терапия.
Больная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 лет регулярной половой жизни без использования контрацепции. Менструации с 14 лет, по 5-7 дней. Через 35 - 45 дней, умеренные, безболезненные. При осмотре: больная правильного телосложения, повышенного питания. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, тело матки уменьшено в размерах, в области придатков матки с обеих сторон пальпируются образования 3 x 4 x 4 см, плотные, подвижные, безболезненные. Согласно результатам тестов функциональной диагностики, базальная температура монофазная, кариопикнотический индекс 60 – 70 %. Спермограмма мужа без патологических изменений.
Решение:
I. Наиболее вероятный диагноз? Синдром поликистозных яичников. Первичное бесплодие.
II. Какое дополнительное обследование следует провести больной? Лапароскопия с биопсией и хромогидротубацией, УЗИ, гистеросальпингоскопия. ОАК, ОАМ.
III. Тактика лечения больной? Двустороння клиновидная резекция яичников с последующей гормональной терапией. кломифен с 5 по 9 день. Гестагены – нарколут 2-3 мес по 5-10 мг. При неэффективности – оперативно.
????:
1.
Первичное бесплодие, трубно-перитонеальное.
2.
Мазок, ПЦР на инфекции, ГСГ, гистероскопия.
3.
Врач женской консультации: обследование,
санация УГИ, направить на лапароскопию.
4.
Лапароскопия, адгезиолизис, сальпингостомия.
При выраженном спаечном процессе –
ЭКО.
Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременности в течение 5 лет. Считает себя больной около 3 лет. В анамнезе один самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5 – 6 нед. В возрасте 20 лет оперирована по поводу разрыва кисты яичника, произведена резекция правого яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не знает. При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, матка в антефлексии, ограничено подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 8 x 8 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное; левые придатки не увеличены; выделения из половых путей слизистые.
Решение:
Эндометриоидная киста правого яичника. Вторичное бесплодие..
Можно предположить 3 стадию (кисты в области 2 яичников, либо в 1 размером больше 5-6 см+поражение кишечника). Если сомнения на счет поражения кишечника - то м.б. 2 стадия (в области 1 яичника киста не более 5-6см)
I. Наиболее вероятный диагноз?
II. Какое дополнительное обследование целесообразно провести этой больной для уточнения диагноза? Лапароскопия-глазки на яичниках(золотой стандарт!!!) ОАК (ускорение СОЭ, лейкоцитоз); УЗИ,. СА125. Гистология.
III. Оптимальная лечебная тактика?хирургическое лечение: цистэктомия либо овариоэктомия-если яичник полностью поражен (зависит от объема поражения), если есть другие очаги-коагулировать, спайки рассечь.
Хромогидротубация – проходимость маточных труб – прошел ли контраст в брюш.полость. Если не прошел – сальпингостоматопластика, сальпингоовариолизис(рассеч. Спаек между трубой и яичником). Повторно контраст и смотрим вос-сь ли проходимость.
В п/о периоде для профилактики рецидива: гормональная терапия (дюфастон 5-25, либо КОК – визанна(гестаген) непрерывно до 2 лет). После отмены горм.тер.рекоменд.беременность. Основные направления терапии: гормональная, иммунокоррегирующая, антиоксидантная, десенсибилизирующая, протививоспалительная (ингибторы простогландинов), симптоматическая терапия, а также хирургическое вмешательство (резекция или удаление яичника).
Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта без осложнений. У больной хроническое воспаление придатков матки, лечилась амбулаторно. Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев щелевидный, матка в антефлексии, не увеличена, безболезненная; справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10 x 12 см с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное; своды глубокие; выделения слизистые
Решение:
I. Какой диагноз наиболее вероятен?кистома левого яичника. Хронический сальпингоофорит.
II. Какое дополнительное обследование целесообразно провести в амбулаторных условиях?, ультрасонография + ЦДК, СА 125, BERCIA1 (яичн), 2 (мол ж), пункция новообразования под контролем УЗИ, диагностическая лапароскопия, определение ЛГ, ФСГ, рентген и ФГС ЖКТ.
III. Тактика врача женской консультации?если опух.до 10 см -наблюдение в течение 3 месяцев, если киста уменьшилась-она функциональная. Либо гормональная терапия КОК(высокодозир бисекурин) 21/7, контроль УЗИ-если уменьшится значит функциональная. Гестагены (дюфастон с 16 по 25 день), контроль УЗИ. Если не уменьшится - Направление на госпитализацию в гинекологическое отделение для дообследования и лечения.
IV. Врачебная тактика: до 40 лет лапароскопия хирургическое лечение – резекция или удаление придатков. (После 40 лет-удаление). Старше 50-лапаротомия- надвлагалищная ампутация матки с придатками.
ЗАДАЧА № 37
Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5ºC, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритм – методом, беременностей не было. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто – гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены гонококки, располагающиеся вне – и внутриклеточно.
Решение:
Ваш диагноз?
Острый уретрит, цервицит, эндометрит,
сальпингоофорит. Вызванные гонококками.
Либо
Острая восходящая гонорейная инфекция.
Гонорейный уретрит, цервицит, эндометрит,
сальпингоофорит.
II. Тактика врача женской консультации: госпитализировать больную в гинекологический стационар для обследования и лечения.
Лечение: щадящая диета, а/б метронидазол(пенициллин)
цефтриаксон 1 г в/м однократно -7 дней, или
■ эритромицин 400 000 ЕД внутрь 6 раз в сутки в течение 2 дней, затем
400 000 ЕД 5 раз в сутки 2 дня, курсовая доза 8,8 млн ЕД, или
■ спектиномицин 2,0 г в/м однократно.
Во всех случаях лечение гонореи следует завершать нормализацией микробиоценоза влагалища, дезинтоксикация, десенсибилизация.
Обязательное обследование и лечение полового партнера!
III. Каковы критерии излеченности гонореи: Критерии: отсутствие гонококков в мазках, взятых из уретры и канала шейки матки в 2-4 дни менструации в течение 3-х менструальных циклов после окончания курса лечения и проведения комплексной провокации(в время менструации).