З А Д А Ч А № 15
Больная 55 лет обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности II степени. Соматический анамнез не отягощен. Постменопауза 4 года. Гинекологический статус: имеется расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход; при натуживании за пределами вульварного кольца определяются тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки, передняя и задняя стенки влагалища опущены.
Решение:
I. Поставьте диагноз:Полное выпадение матки. Выпадение влагалища 1 степени.
II. Факторами, предрасполагающими к опущению и выпадению внутренних половых органов, являются: травма промежности в родах; физический труд, связанный с подъемом тяжестей.
III. Подвешивающий аппарат матки образован: круглыми связками матки; собственными связками яичников; широкими связками матки.
IV. Перечислите факторы, которые могут привести к изменению положения матки: инфильтрат в параметрии; несостоятельность мышц тазового дна; опухоль яичника; переполнение мочевого пузыря.
V. Какие осложнения возможны при заболевании, описанном в задаче? восходящая инфекция мочевых путей; образование некротической язвы на шейке матки; гидроуретеронефроз; ущемление матки.
VI. Какова тактика лечения этой больной? влагалищная экстирпация матки; передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика.
VII. Тактика ведения неосложненного послеоперационного периода после влагалищной гистерэктомии: 1) опорожнение кишечника не ранее 4-5-х суток; 2) ранние активные движения в постели, дыхательная гимнастика; 3) больной разрешается вставать не ранее 5-6-х суток.
VIII. Перечислите факторы риска развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде: 1) варикозное расширение вен нижних конечностей; 2) постгеморрагическая анемия; 3) ожирение; 4) пожилой возраст.
Разрыв промежности II степени: разрыв кожи, мышцы поднимающей задний проход, сфинктер прямой кишки неповрежден.
З А Д А Ч А № 16
Больная 26 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раздражительность, потливость. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во вторую фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации. С годами тяжесть клинических симптомов не возрастает. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.
Решение:
I. Поставьте диагноз: Предменструальный синдром, отечная форма.,легк ст тяж (3-4 симп появл за 2-10 до менстр, из них 1-2 выраж), компенсир стадия (нет прогрессирования симтомов).
II. Какое дополнительное исследование целесообразно провести больной? 1) гормональное, включая обследование по тестам функциональной диагностики; 2) маммографию; 3) исследование выделительной функции почек.
III. Какое лечение следует рекомендовать больной? 1) диетотерапию с ограничением потребления поваренной соли, молока, жидкости; 2) физио- и бальнеотерапию; 3) психотерапию – электросон, электроаналгезия, витаминотерапию-А,Е,В6, седативные средства- валериана, пустырник; десенсибьилизир – супрастин, тавегил 4) назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов бисекурин, ригевидон с 5-го по 25-й день менструального цикла. Ярина, ждес,димиа, растит происх – циклодинон, мастодинон.
IV. Назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (оральных контрацептивов) противопоказано при: артериальной гипертензии; тромбофлебитического синдрома; эпилепсии; ожирения 3-4 степени.
V. Назовите возможные побочные реакции при приеме синтетических эстроген-гестагенных препаратов: 1) тошнота, диспепсия; 2) артериальная гипертензия; 3) нарушение липидного обмена; 4) нарушение функции почек и печени; 5) неблагоприятное воздействие на гемостаз (интефикация внутрисосудистого свертывания).
З А Д А Ч А № 17
Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. В анамнезе частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, температура тела 37°С, пульс 78 уд/мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный; матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, безболезненная, с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции неправильной формы размером 5×6 и 7×5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные
Решение:
I. Какой диагноз наиболее вероятен? болезнь поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя); гипоопсоменорея иммунодеффицит? туберкулез половых органов???; генитальный хламидиоз???.
II. Какие методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза: рентгенографии легких; трансвагинального ультразвукового сканирования внутренних половых органов; гистеросальпингографии; гастроскопии; лапароскопии с гистологическим исследованием биоптата ткани яичников; туберкулинодиагностика.
Бактериологическое исследование аспирата из полости матки.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование.
Гистеросальпингография.
Лапароскопия с гистологическим исследованием биоптата ткани придатков матки.
III. Возможные причины нарушения репродуктивной функции: внутриматочные синехии (синдром Ашермана); хроническая ановуляция; нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазе.
IV. Что означает термин ”первичное бесплодие”: не было ни одной беременности при условии регулярной половой жизни без контрацепции в течении 1 года.
V. Трубно-перитонеальное бесплодие м.б. обусловлено любым из перечисленных факторов: 1) нарушения сократительной активности маточных труб; 2) спаечного процесса в брюшной полости и малом тазе; 3) функциональных или анатомических нарушений проходимости маточных труб; 4) повышения активности макрофагов брюшины.
Эндокринное бесплодие м.б. обусловлено: пролактинсинтезирующей опухолью гипофиза, адреногенитальным синдромом, текома яичников, гипоталамо-гипофизарная дисфункция.
Тип нарушения менструальной функции у данной больной – олигодисменорея. Гипо олиго опсоменорея -гипоменструальный синдром
Для болезни поликистозных яичников хар-но: гипоплазия матки, первич.бесплодие, двустороннее увеличение яичников, высокая частота гиперпластических процессов в эндометрии.
Морфологические признаки ПКЯ: утолщение и склероз белочной оболочки яичников.
Основные клин-е с/п-мы трубного поражения придатков матки: первич.бесплодие.
Особенности течении генитального хламидиоза в современных условиях: склонность к хронизации и рецид.течению, преимущ. поражение маточ.труб и шейки матки, высокая частота нарушений репродуктивной функции, устойчивость к антибактериальной терапии.
З А Д А Ч А № 18
Больной 54 лет произведена биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Глубина инвазии 5 мм.
Решение:
I. Определите стадию заболевания: 1В (инвазивная карцинома, диагносцируется макроскопически, клинически видимое поражение шейки).
II. Наиболее информативный скрининг-тест для ранней диагностики рака шейки матки: сбор анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки в зеркалах, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища, бимануальное и ректовагинальное исследование.
Углубленное обследование: цветные диагностические пробы (Шиллера), цитологическое, морфологическое исследования, кольпоскопия, кольпомикроскопия, УЗИ и КТ органов малого таза, МРТ, сканирование л/узлов, лимфоаденография.
III. Назовите ведущий клинический симптом рака шейки матки: контактные кровотечения.
IV. Каков первый этап лимфогенного метастазирования при раке шейки матки: наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфатические узлы.
V. Определите объем и тактику лечения данной больной: Операция Вертгейма (экстирпация матки с придатками) или расширенная пангистерэктомия с последующей лучевой терапией.
VI. Определите объем неотложной помощи при кровотечении, обусловленном инфильтративным раком шейки матки: тугая тампонада влагалища;
VII. При проведении расширенной экстирпации матки на этапе удаления жировой клетчатки возможно повреждение: мочеточников.
Молекулярные факторы, лежащие в основе метастазирования: 1) ослабление адгезии; 2) изменение заряда на поверхности клеток; 3) уменьшение количества фибронектина на поверхности клетки; 4) изменения в составе гликопротеинов на поверхности клетки.
VIII. Назовите форму интраэпителиального рака, для которой характерно отсутствие стромы при сохраненной базальной мембране: рак на месте (Cr in citu).
Признаки тканевого атипизма в эпителиальных опухолях: нарушения соотношения паренхимы и стромы; нарушение формы и величины эпителиальных структур; нарушение полярности и слоистости эпителия; отсутствие базальной мембраны в эпителиальных комплексах.
З А Д А Ч А № 19
Больная 52 лет поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота. Постменопауза 1,5 года. В анамнезе одни роды и два аборта, хроническое воспаление придатков матки. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. При влагалищном исследовании: матка небольших размеров, смещена вправо, слева и кзади от нее пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером 10-12 см
Решение:
I. Предварительный диагноз: Рак яичникаI C стадия (поражение 1 либо 2 яичников +асцит). Асцит.
II. Какие методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза? УЗИ, ФГДС, контрастная рентгенография ЖКТ, R-графия легких, лапароскопия; пункции брюшной полости через задний свод влагалища с цитологическим исследованием аспирата; определения опухолевых маркеров (СА-125) в крови; трансвагинальной эхографии; ирриго- и гастроскопии.
Кровоснабжение яичника– маточная и яичниковая артерии.
Опухоль Крукенберга: является метастазом рака желудочно-кишечного тракта;
Назовите возможные клинические симптомы рака яичников I - III ст. распространения: ацит, увеличение размеров живота; повышение температуры тела без признаков инфекционного заболевания; боли в животе неопределенного характера и локализации, нар ССС, общая интоксикация, астеновегетативный синдром. Боли (перекрут ножки опухоли, перфорция капсулы яичника) ,сниж.аппетита,диспепсия, учащ.мочеиспуск,запоры.
III. Определите принципиальную тактику лечения данной больной: экстирпация матки с придатками (о. вертгейма) с резекцией большого сальника + послеоперационная полихимиотерапия (циклофосфан, метотрексат).
З А Д А Ч А № 22.
Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, умеренные кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе год назад искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. При осмотре: кожные покровы бледные, гемоглобин 104 г/л, пульс 76 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. После консультации гинеколога высказано предположение о наличии у больной хориокарциномы.
Решение:
I. Что такое хориокарцинома? Хориокарцинома - злокачественное новообразование, развившееся из клеток хориона (трофобласта).Обладает смешанной структурой из эпит.трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промеж.звена,ворсинки отсут.
II. Клиника хориокарциномы: ациклические кровотечения (гнойные кровянистые выделения); снижение Hb, повышение температуры тела; раннее метастазирование (в легкие – кровохарканье, влагалище, мозг, печень, почки). Объективно: увеличенная, узловатая матка, во влагалище метастазы в виде сине-багровых узлов. Наиболее часто развивается после пузырного заноса. Возможна связь с маточной или эктопической беременностью. Образование тека-лютеиновых кист яичников.
Клиника из лекции: профузное маточное кровотечение, серозные а затем ихорозные выделения из половых путей, анемия, боли внизу живота и поясницы – непостоянные симптомы, субинволюция матки, стабилизация или нарастание ур.ХГ.
Возможная эктопическая локализация хорионкарциномы – средостение.
Хориокарцинома построена из клеток Лангханса.
III. Метод диагностики хориокарциномы: увеличение ХГТ; диагностическое выскабливание полости матки (атипич. клетки цито- и синцитотрофобласта); ангиография (контроль эффективности лечения).
IV. Основной метод лечения хориокарциномы: моно- и полихимиотерапия: метотрексат, 6-меркаптопурил 2-3 мг/, луч.тер. При неэффективности – оперативно – экстирпация матки с придатками.после успешного лечения на протяж.года проводят еще 2-3 курса профилакт.химиотер.
V. Наиболее информативный диагностический метод оценки эффективности лечения трофобластической болезни: определение титра хорионического гонадотропина в сыворотке крови и/или моче в динамике.(снижение, затем полное исчезновение).
З А Д А Ч А № 33
Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 10 лет, АД 150 / 90 мм рт. ст. Масса тела 92 кг, рост 150 см. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище с явлениями возрастной инволюции; слизистая оболочка влагалища легко ранима; шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения; матка обычных размеров; придатки не определяются; параметрии свободны.
Решение:
I. Какой диагноз наиболее вероятен? Рак тела матки (рак эндометрия).
II. Какие дополнительные методы исследования помогут Вам уточнить диагноз? Фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием. Цитологическое исследование.Гистерография, гистероскопия УЗИ, КТ органов малого таза, МРТ, при необходимости повторное прицельное выскабливание.
III. Укажите наиболее рациональную тактику врача женской консультации? Выбор метода лечения определяется локализацией пат.процесса, гистологической структуры опухоли, степенью ее дифференцировки, характером лимфогенного метастазирования.
Нижнесрединная Лапаратомия(тк образование большое). После цитологического исследования: если опухоль истинная - экстренная гистология->ревизия вторго яичника, матки, предпузырного пространства, дугласово пространство, сальника. Если капсула инвазирована – удаляем и второй яичник, резекция сальника.
Дифдиагностика с нарушенной внематочной берменостью и о.аппендицитом
З А Д А Ч А № 21
Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт ст., пульс 72 уд/мин. При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая трубная беременность.
Решение:
I. Правильная тактика врача женской консультации: экстренно госпитализировать больную для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения.
II. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара? Строгий постельный режим, влагалищное исследование 2-3 дня для динамики изменений размеров матки и опухолевидного образования, повторно трансвагинальное УЗИ(можно диагностировать при ХГЧ 1500-2000 мМЕ/мл соотвтествует 6 неделям после последнй менструации, трнасабдоминальное УЗИ диагностиует беременность при ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл - соответсвует 7 неделям), определение уровня хорионического гонадотропина(при нормальной бермености удваивается каждые 2 дня). Если диагноз не ясен, то лечебно-диагностическая лапараскопия. При установлении диагноза внематочной беременности - операция (удаление трубы, либо консервативно-пластическая операция на трубе-зависит от конкретной ситуации).
III. Где может локализоваться эктопическая беременность? 1) трубная (ампулярная, истмическая, интерстициальная); 2) яичниковая (интрафолликулярная, эпиофоральная); 3) брюшная (прямокишечно-маточное углубление, сальник); 4) в добавочном роге матки; 5) в добавочной трубе.
IV. Что является причиной внематочной беременности: 1) воспалительные заболевания женских половых органов; 2) последствия абортов; 3) операции на органах малого таза; 4) туберкулез женских половых органов; 5) опухоли и опухолевдные образования матки и придатков; 6) эндометриоз маточных труб; 7) инфантилим половых органов; 8) отклонение нормального положения органов (ретрофлексио); 9) атрофия полового аппарата при длительной лактации; 10) психоневрологические расстройства с функциональными нарушениями; 11) эндокринные гормональные нарушения.
V. Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности: так же как при нормальной беременности - децидуальная трансформация.
VI. Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности? Сомнительные признаки (изменение аппетита, тошнота, рвота по утрам и т.д.) и Вероятные (прекращение менструации, появление молозива, цианоз слизистой влагалища, изменение величины формы консистенции матки). Иногда больные жалуются на схваткообразные боли внизу живота. Объетивно: сбоку от угла матки опухолевидное образование овоидной формы эластической консистенции.
VII. Неотложная помощь при нарушенной эктопической беременности: холод на низ живота; экстренного хирургического вмешательства; адекватной инфузионно-трансфузионной терапии; проведения реинфузии аутокрови при явлениях геморрагического шока; введения кардиотонических и вазомоторных средств.