З А Д А Ч А № 10
Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах.
Решение:
Диагноз: эктопия влагалищной части шейки матки, цервиуит, лейкоплакия шейки матки, рубцовая деформация шейки матки
I. Какое дополнительное обследование требуется больной? 1) цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности влагалищной части шейки матки; 2) углубленное бактериологическое и вирусологическое исследование мазков выделений из канала шейки матки; 3) биопсия шейки матки с раздельным выскабливанием слизистой оболочки канала шейки и стенок полости матки;
II.Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной больной? 1) умеренная или выраженная пролиферация базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия (базально-клеточная активность), нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра, акантоз, базальная мембрана интактна; 2) гипер- и паракератоз поверхностных клеток многослойного плоского эпителия, акантоз, лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация стромы; 3) дезорганизация всей толщи многослойного плоского эпителия с нарушением полярности клеток, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, многочисленные митозы, базальная мембрана сохранена;
III. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной: 1) травма шейки матки в родах; 2) неправильные диагностика и лечение патологических изменений шейки матки в прошлом; 3) воспалительные заболевания шейки матки;
IV. Какое лечение следует рекомендовать больной? После местной противовоспалительной терапии (мазевые тампоны), клиновидная резекция, или высокая ампутация, или электроконизация с гистологическим исследованием.Кнусовидная ампутация шейки матки (тк есть рубцов деформ)
V. К фоновым заболеваниям шейки матки относят: 1) рецидивирующий полип канала шейки матки; 2) эктопия; 3) эктропион; 4) псевдоэрозия; 5) папиллома; 6) лейкоплакия; 7) эритроплакия.
VI. Предраковые заболевания и рак шейки матки наиболее часто развиваются: в переходной зоне, на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия.
З А Д А Ч А № 11
Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, по внутренней поверхности бедра, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5°С, диарею до 3 раз в сутки. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе один искусственный аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. При осмотре - общее состояние средней тяжести, пульс 110-112 в мин, АД 125/70 мм рт ст., язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании: тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод влагалища нависает, резко болезненный.
Решение:
I. При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина? 1) острый деструктивный аппендицит; 2) перитонит, пельвиоперитонит; 3) параметрит; 4) о. аднексит, перекрут ножки опухоли яичника; 5) болезнь Крона (острая форма); 6) разрыв пиосальпинкса; 7) кишечная токсикоинфекция.
II. Иррадиация боли на внутреннюю поверхность бедра у данной больной обусловлено раздражением: бедренного нерва.
III. Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии? 1) локализация и характерная иррадиация болей, нависание заднего свода; 2) появление основных симптомов заболевания в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла; 3) особенности половой функции; 4) возраст больной.
IV. Какие изменения белкового спектра крови могут свидетельствовать о наличии острого воспалительного процесса? 1) повышение содержания С-реактивного белка; 2) снижение содержания альбуминов; 3) повышение содержания α - глобулинов; сеаловые кислоты повышаются, гаптоглобин
Укажите этапы экссудативной тканевой реакции: 1) нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови; 2) повышение сосудистой проницаемости на уровне микроциркуляции; 3) выход форменных элементов крови.
Медиаторы воспаления плазменного происхождения: 1) калликреин-кининовая система; 2) свертывающая и противосвертывающая система.
Клеточные медиаторы воспаления: 1) интерлейкины 1 и 2; 2) фиброкины; 3) ФНО.
V. Тактика врача:
1) обследование (ОАК, ОАМ, УЗИ орг.брюш.пол. и трансвагинальное, пункция заднего свода, обзорная рентгенограмма). Микроскопия,ПЦР?
З А Д А Ч А № 12
Больная 52 лет обратилась к гинекологу с жалобами на приливы жара до 10 раз в сутки, боли в области сердца, транзиторное повышение АД до 150/70 мм рт ст. Постменопауза 2,5 года. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и влагалище в состоянии возрастной инволюции, матка уменьшена в размере, придатки не пальпируются.
Решение:
Диагноз: Климактерический (перименопаузальный) синдром. Легкой степени тяжести (степень ставиться по количеству приливов: легкая – до 10, средняя 10-20, тяжелая – более 20).
I. Наиболее характерные субъективные ощущения прилива: приливы к голове, лицу, верхней половине туловища, могут сочетаться с головной болью, раздражительностью, повышенной возбудимостью, потливостью, нарушением сна, головокружением, тошнотой, сердцебиением, болями в области сердца. Приливы нередко появляются по ночам. Частота их от 1-3 до 20 раз в сутки и более. Каждый прилив продолжается от нескольких секунд до 2-3 минут и дольше.
II. Возможные патогенные механизмы возникновения приливов: 1) увеличение пульсирующего выброса люлиберина и связанное с этим повышение уровня лютеотропина; 2) нарушение процесса центральной терморегуляции; 3) изменение обмена катехоламинов в гипоталамусе, обусловленное эстрогенной недостаточностью; 4) дисфункция вегетативной нервной системы; 5) возрастные изменения функции гипоталамуса, ведут к нарушению вегетососудистого равновесия, вследствие изменений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса структур ЦНС обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление прилива.
Формирование чувства жара (холода) у данной больной непосредственно связано с: состоянием (просветом) периферических кровеносных сосудов.
Тип АГ у данной больной: 1) систолическая; 2) гиперволемическая; 3) гиперкинетическая; 4) доброкачественная.
III. Определите тип аменореи у данной больной: физиологическая; истинная;
IV. Какое лечение следует рекомендовать данной больной? Комплексное лечение включает психотерапию, медикаментозное и общеукрепляющее лечение (лечебная гимнастика, рациональный режим питания, труда и отдыха, сан-кур. лечение, витаминотерапия). Из медикаментозных средств применяют седативные, транквилизаторы (фенибут), нейролептики (фенотиазинового ряда – френолон, метеразин, этаперазин, трифтазин). Гормональная терапия (применяются только натуральные эстрогены (эстрофем, премарин, овестин);дозы должныбыть низкими и соответствовать уровню эндогенного эстрадиола в фазе ранней пролиферации у молодых женщин; обязательное сочетание в циклическом режиме эстрогенов и прогестеронов (дюфастон, норэтинодрел, левоноргестрел) и в редких случаях с андрогенами, что позволяет профилактировать гиперпластические процессы в эндометрии). Можно применять комбинированные эстроген-гестагенные препараты (дивин, климен, климонорм), которые назначают циклами по 3 недели с недельным перерывом.
Диагностика: перед назначением горм-й терапии необходимо – УЗИ гениталий, маммография, факторы коагуляции, холестерина, липопротеинов, измерение АД, ЭКГ. Контрольное обследование через 3 месяца, потом каждые 6 месяцев.
V. Назовите характерные клинические проявления климактерического синдрома: Клиника складывается из 3-х групп: нейропсихические, вегетососудистые и эндокринно-обменные нарушения: Нарушения терморегуряци (озноб, субфебрилитет). Расстройства ССС (АГ, климактерическая кардиопатия). Неврастенические с/д-мы (астенический, депрессивный, ипохондрический или истерический проявления). Эндокринно-обменные нарушения (гипо- или гиперфункция щитовидной железы).
VI. К факторам риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в климактерическом периоде относят: несбалансированное питание с дефицитом кальция, фосфора, витаминов группы Д; длительное применение гормональной контрацепции.
З А Д А Ч А № 13
Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. В анамнезе двое срочных родов, пять искусственных абортов, хроническое воспаление придатков матки. В течение последних 6 лет с целью контрацепции использовала внутриматочный контрацептив, который был удален год назад. Считает себя больной в течение 6 мес, к врачу не обращалась. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в мин, ритмичный, АД 125/80 мм.рт.ст., уровень гемоглобина 80 г/л. При влагалищном исследовании - шейка матки не эрозирована, тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6-7 нед. беременности, округлое, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды выражены, параметрии свободны, выделения из половых путей слизистые.
Решение:
I. Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина? 1) миома матки с подслизистым расположением одного из узлов; 2) внутренний эндометриоз тела матки; 3) хронический эндометрит; 4) дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода.
II. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза? 1) УЗИ трансвагинальное; 2) рентгенотелевизионную гистеросальпингографию; 3) гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки канала шейки матки и стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов.
III. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной: меноррагия.-длит. И обил. Менстр.
IV. Каковы наиболее вероятные причины нарушения менструальной функции у данной больной? 1) снижение сократительной активности миометрия; 2) увеличение площади менструирующей поверхности матки;
V. Какие изменения состояния эндометрия возможны в данной клинической ситуации (исследование произведено на 25 день менструального цикла): 1) эндометрий в фазе поздней секреции; 2) железисто-кистозная гиперплазия; 3) эндометриальный полип; 4) атипическая гиперплазия эндометрия.
Основные морфологические признаки атипической гиперплазии эндометрия: преобладание железистых компонентов над стромальными, хаотичное расположение желез, изменение формы и размеров желез.
При каких заболеваниях риск развития атип. гиперплазии эндометрия наиболее высок? СД 2 типа, с/д поликистозных яичников.
VI. Укажите наиболее частые осложнения, связанные с применением ВМК: 1) воспалительные заболевания внутренних половых органов; 2) экспульсия ВМК; 3) меноррагия;
Лечение миомы: антигонадоторпины гестринон, даназол; агонисты релизинг гормонов: бусерелин, залодекс (поб эф- остеопроз, приливы; подавляют выработку собственных гонадотропин рализинг гормонов, подавляют всю ось регуляции, вызывают менопаузальную реакцию, после отмены-восстанавливается. Назначают не более 6 мес); оральные контрацептивы, антипрогестероновые преп: мифепристон, Эсмия
З А Д А Ч А № 14
Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки менструации на 3 мес. и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 в мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт ст., уровень гемоглобина периферической крови 90 г/л, гематокрит 28 об.%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологического исследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Решение:
I. При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина? 1) дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода; 2) геморрагические васкулиты; 3) тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
II. Какое дополнительное исследование необходимо провести больной с целью уточнения диагноза? 1) развернутый анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; 2) ультразвуковое сканирование органов малого таза и брюшной полости; 3) изучение состояния свертывающей системы крови (тромбэластография, протромбиновое время).
III. В патогенезе нарушений менструальной функции у девочек пубертатного периода основное значение имеют: 1) нарушение цирхорального ритма выделения рилизинг-фактора гонадотропных гормонов; 2) нарушение циклического образования и выделения гонадотропинов; 3) нарушение процессов роста и созревания фолликулов в яичниках; 4) отсутствие овуляции.
IV. Какие изменения в организме девочки предшествуют первой менструации? 1) увеличение молочных желез; 2) начало роста волос на лобке; 3) скачок роста; 4) появление аксиллярного оволосения.
V. Тактика ведения больной:негормональный гемостаз: транексамовая кислота 2 т 3 р в день 3-5 дней. Ибупрофен 300мг 3 р в день. Назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (оральных контрацептивов монофазные низко и микродозированные) линдинет, ригевидон по гемостатической схеме: сначала 3-4 таб в день(эффективность оценивают по количеству прокладок через 4 часа), снизить до 1 таблетки в день на 15-20 дней + антигистамин препараты (для снижения побо эффектов от горм теарпи-тошн/рвота)+ преливание крови, релполиглюкин, АТФ, препараты железа, витамины (аскорутин, В12, С, фол кислота, В6)+ хорошее питание, физичекие нагрузки (гимнастика, физкультура)
Профилактика рецидива: комбинир эстроген-гестаген препараты (бисекруин, ригевидон) с 16 по 25 день цикла; чист гестаген (норколут) 5мг с 16 по 25 день цикла; 17 окспипроге стерона капронат 12,5%р-р с 17 по 21 день цикла-3-4 мес.
VI. Укажите механизм действия эстрогенов при проведении гормонального гемостаза: 1) активная пролиферация эндометрия; 2) повышение тонуса миометрия; 3) блокада секреции аденогипофизом фоллитропина и нормализация соотношения лютеотропин/фоллитропин.
VII. Гормональный гемостаз неэффективен при маточных кровотечениях, обусловленных: 1) персистенцией фолликула; 2) задержкой остатков плодного яйца в полости матки; 3) атрезией фолликулов.
VIII. С целью регуляции менструального цикла у девочек пубертатного периода используют: 1) циклическую витаминотерапию; 2) физические факторы и иглорефлексотерапию; 3) циклическую гормональную терапию; 4) комбинированные эстроген-гестагенные препараты во 2-ю фазу менструального цикла и по контрацептивной схеме.