Материал: Желтухи

∙ воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальцы.

Для внутрипеченочного холестаза, кроме желтухи, характерны такие симптомы, как кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы, темная моча, а также системные проявления: острая почечная недостаточность, развитие острых язв и эрозий в желудке, кровотечения. Дефицит желчи в кишечнике сопровождается стеатореей, синдромом мальабсорбции, дефицитом жирорастворимых витаминов, нарушением минерализации костей. Избыточное количество компонентов желчи в гепатоцитах и каналикулах приводит к их некрозу и развитию печеночно-клеточной недостаточности. Если холестаз не разрешается, то через 3-5 лет формируется цирроз печени. Тяжесть и выраженность клинических симптомов при внутрипеченочном холестазе чрезвычайно вариабельны, и нередко холестаз протекает бессимптомно (например, лекарственный), когда его единственным проявлением является нарушение биохимических проб печени.

Лабораторная диагностика холестаза основывается на определении в крови щелочной фосфатазы, ГГТП, общего билирубина и его фракций, холестерина, аминотрансфераз.

Подпеченочная желтуха

Подпеченочная желтуха представляет собой стойкое нарушение выведения желчи из желчных протоков и желчного пузыря в просвет 12перстной кишки. В таблице 1 основные этиологические факторы подпеченочной желтухи.

Нарушение оттока желчи приводит к ее застою (холестазу), повышению давления в желчных капиллярах, их перерастяжению, повышению проницаемости стенок и разрыву, что способствует поступлению желчи в кровь как непосредственно, так и через лимфатические пути. Появление желчи в крови приводит к развитию холемического синдрома, который проявляется

26

выраженным кожным зудом и брадикардией. При полной обтурации желчных путей и прекращении поступления желчи в кишки кал становится ахоличным, т.е. обесцвеченным, имеет глинистый, бело-серый цвет.

Для подпеченочной желтухи характерно следующее нарушение пигментного обмена:

∙повышение в крови общего и особенно прямого билирубина;

∙появление билирубина в моче, что обусловливает ее темное окрашивание;

∙отсутствие уробилиногена в моче при полной закупорке желчевыводящих протоков;

∙отсутствие или понижение стеркобилиногена в кале (рис. 6).

Рис. 6. Общая схема нарушения метаболизма билирубина в организме при подпеченочной желтухе.

27

Одним из основных клинических проявлений подпеченочной желтухи (внепеченоный холестаз) является кожный зуд. При проведении дифференциального диагноза между внутрипеченочным и внепеченочным холестазом следует помнить, что для внутрипеченочного холестаза характерно сравнительно раннее появление зуда. Зуд предшествует другим проявлениям заболевания. Может наблюдаться тупая, тянущая боль в области печени. Выявляется увеличение печени и иногда спленомегалия. Для подпеченочной желтухи на фоне холелитиаза характерно наличие интенсивной, спастической боли. Зуд появляется позднее.

Для холестатического синдрома (внутрипеченочного и подпеченочного) типичным является повышение активности в сыворотке крови ряда ферментов: щелочной фосфатазы, γ-глютамилтрансферазы, 5-нуклеотидазы. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что при внепеченочной обструкции активность ЩФ повышается в 10 раз и более, в то время как внутрипеченочный холестаз обычно сопровождается повышением активности ЩФ в 2-3 раза.

К характерным проявлениям холестаза относят также нарушения липидного обмена. Вследствие нарушений синтеза и экскреции холестерина наступает гиперхолестеринемия, повышается коэффициент холестерин/фосфолипиды. Клиническим отражением гиперхолестеринемии при длительном холестазе является его отложение в коже, особенно на веках (ксантомы, ксантелазмы). Холестаз сопровождается значительным повышением содержания β-липопротеидов и снижением α-липопротеидов в сыворотке крови.

При холестазе наблюдается повышение содержания в крови свободных жирных кислот, в основном за счет насыщенных, при некотором понижении ненасыщенных, увеличение уровня жирных кислот в составе триглицеридов.

Механизм нарушения жирового обмена при холестазе объясняют следующим образом. При блокаде поступления желчи в кишечник изменяется энтерогепатическая циркуляция желчных кислот, поступающих в печень из воротной вены. Наступающее при этом снижение концентрации вторичных желчных кислот является фактором, который стимулирует активацию синтеза печенью холестерина, желчных кислот и мембранозависимых ферментов (ЩФ, ГГТ, 5-нуклеотидаза). Имеет значение также затруднение поступления холестерина в желчные капилляры в связи с желчной гипертензией.

Как для внутрипеченочного, так и для внепеченочного холестаза характерным является снижение уровня протромбина в сыворотке крови. В результате блокады поступления желчи в кишечник понижается всасывание жиров и растворяющихся в них витаминов, в том числе витамина К, необходимого для образования протромбина. Гипопротромбинемия может быть

28

также следствием нарушения функции печени при паренхиматозноцитолитической желтухе. Дифференцировать эти состояния позволяет проба Коллера. Так, в ответ на введение витамина К при холестазе отчетливо повышается уровень протромбина, а при паренхиматозно-цитологической желтухе существенных изменений не наступает.

В дифференциальной диагностике внутрипеченочного и внепеченочного холестаза используется ряд инструментальных методов, позволяющих выявить локализацию и причину обструкции билиарного тракта. Наиболее информативны ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная холангиография. Однако для постановки диагноза имеют также значение лапароскопия с прицельной биопсией, ультразвуковое исследование, компъютерная томография желчных путей и дуоденоскопия (осмотр большого сосочка двенадцатиперстной кишки).

Если диагностируется подпеченочная желтуха, то необходимо выяснить ее причину. Закупорка желчных протоков чаще всего может быть вызвана или камнем, или опухолью.

Попробуем отдифференцировать эти два принципиально различных состояния.

Холедохолитиаз – наиболее частая причина подпеченочной желтухи. Уточним детали, характерные для желтух, вызванных холедохолитиазом и опухолью. Желтуха, обусловленная закупоркой камнем общего желчного протока, как правило, появляется после сильных болей, т.е. вначале желчная колика, затем — желтуха. При обтурации желчных протоков камнем желтуха возникает довольно быстро – в течение суток. Желтуха на почве опухоли развивается медленно и, как правило, ее возникновению не предшествует болевой приступ.

Боли при желтухе, вызванной опухолью, обычно локализуются не в правом подреберье, а в надчревной области или в центральных областях живота. Для желтухи на фоне холедохолитиаза характерно повышение температуры тела, так как застой желчи приводит к холангиту. При желтухе, связанной с опухолью, температура тела может или оставаться нормальной, или быть повышенной, или даже носить характер «злой», высокой и очень напоминать гектическую. При полной обтурации желчного протока ее необходимо ликвидировать в течение 3—5 дней, иначе может развиться острая печеночная недостаточность, из которой больные, как правило, не выходят.

Чаще обтурация желчных ходов камнем бывает неполной. В этом случае желтуха носит ундулирующий характер. Уровень билирубина сыворотки крови хотя и достигает высоких значений, но редко превосходит 170 ммоль/л. У больных с такой формой желтухи зуд отсутствует или он не так резко выражен,

29

как при холестатических гепатитах. В то же время при опухолях желтуха постоянная, нарастает зуд, опережая саму желтуху. При камне желчный пузырь, как правило, быстро сморщивается, а при желтухе, связанной с опухолью, желчный пузырь обычно увеличивается (симптом Курвуазье-Терье). Печень при желтухе, обусловленной камнем, может быть увеличена или не изменена. При опухоли, протекающей с желтухой, очень часто печень уже поражена метастазами, поэтому она значительно увеличена и, кроме того, плотна и бугриста. Селезенка при желчнокаменной болезни не увеличена, при опухоли часто бывает увеличена. Постоянный спутник подпеченочной желтухи

— рост активности ЩФ, но при камне повышение активности ЩФ меньше, чем при опухоли. И последний синдром — асцит, который, как правило, сопровождает желтуху, обусловленную опухолью, и отсутствует при желчнокаменной болезни.

Камни печеночного протока, как правило, вызывают ту же клиническую картину, что и камни общего желчного протока. Камни желчного протока не приводят к желтухе, а вызывают водянку желчного пузыря. Желтуха возникает в том случае, если камень вклинивается в общий желчный проток. Камни большого дуоденального сосочка особенно часто сопровождаются полной обтурацией желчных путей и стойкой механической желтухой.

Причиной подпеченочной желтухи могут быть рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков. Они возникают после операции.

Не менее важна дифференциальная диагностика желтух, вызванных опухолью различной локализации. Чаще всего желтуха обусловлена раком поджелудочной железы. Характерны выраженный болевой синдром; локализация — надчревная область, реже — левое подреберье, опоясывающие боли. Как правило, при раке поджелудочной железы увеличен желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье-Терье), может наблюдаться глюкозурия и гипергликемия, падает содержание панкреатических ферментов. При рентгенологическом исследовании в 12-перстной кишке обнаруживается косвенный признак опухоли головки поджелудочной железы – распрямление «подковы» 12-перстной кишки вследствие увеличения головки поджелудочной железы.

Довольно рано опухоль поджелудочной железы метастазирует в печень, которая увеличивается и становится бугристой. Большим подспорьем в диагностике является УЗД. УЗИ позволяет рано и надежно диагностировать опухоль поджелудочной железы.

Другая локализация опухоли — большой сосок двенадцатиперстной кишки. Для этой локализации опухоли характерно, что заболевание развивается исподволь, часто без боли или боль умеренной интенсивности. Часто

30