Материал: Желтухи
5.Своеобразный желтый цвет кожи может возникнуть в результате избытка каротина при употреблении большого количества моркови или тыквы.
Истинная желтуха является распространенным синдромом при заболеваниях печени, желчных путей, а также поражениях системы эритропоэза.
Прежде чем перейти к вопросам дифференциальной диагностики желтух, вспомним, как происходит обмен билирубина.
Обмен билирубина
Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, образующегося в результате распада гемоглобина. Известно, что гемоглобин состоит из двух основных частей — гема и глобина. При гемолизе глобин распадается на аминокислоты, а из гема в клетках РЭС - в костном мозге, в селезенке и в купферовских клетках образуется билирубин. В общей сложности за сутки образуется от 100 до 300 мг билирубина.
Основная часть (около 80%) билирубина образуется за счет распадающихся эритроцитов (рис. 1).
6
Рис. 1. Общая схема метаболизма билирубина в организме.
За сутки распадается приблизительно 1% циркулирующих в крови эритроцитов. Одновременно образуется так называемый шунтовый билирубин (он составляет от 5 до 20%) из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, ретикулоцитов, а также из некоторых протеинов, содержащих гем (миоглобин, цитохромы, каталаза и др.). Образующийся из гема билирубин циркулирует с кровью, не растворим в воде и транспортируется альбумином. Его называют «непрямым», так как он дает положительную реакцию Ван ден Берга на билирубин только при добавлении алкоголя или других реактивов. При значительном увеличении концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови (до 171-256 ммоль/л) часть пигмента не связывается с альбумином. Непрямой билирубин, не связанный с альбумином, является токсичным для головного мозга.
7
С током крови непрямой (свободный) билирубин попадает в печень
(рис. 2).
Рис. 2. Процессы превращения свободного (непрямого) билирубина и мезобилиногена (уробилиногена) в печеночной клетке. Бн - свободный (непрямой) билирубин; Б-Г - билирубин-глюкуронид (связанный, или прямой билирубин); МБГ - мезобилиноген (уробилиноген). Римскими цифрами обозначены этапы превращения.
1.I этап — захват билирубина (Б) печеночной клеткой после отщепления альбумина;
2.II этап — образование водорастворимого комплекса билирубиндиглюкуронида (Б-Г);
3.III этап — выделение образовавшегося связанного (прямого) билирубина (Б-Г) из печеночной клетки в желчные канальцы (проточки).
На сосудистом полюсе гепатоцита билирубин отделяется от носителя, т.е. от альбумина, и дальше движется через мембрану гепатоцита с помощью специального транспортного фермента, носящего название «лигандин», в микросомы, где связывается с глюкуроновой кислотой. Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрасферазой. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде. Образуется конъюгированный (прямой или связанный) билирубин, который состоит из моно- и диглюкуронидов, последний составляет 75-80% выделяемого желчью пигмента. Прямой билирубин может проникать через почечный фильтр, он малотоксичен для головного мозга.
8
Связанный билирубин транспортируется к билиарному полюсу гепатоцита и выделяется в кишечник вследствие активного процесса под влиянием АТФ. У человека существует большой резерв для экскреции билирубина, так как здоровая печень может выделить во много раз больше билирубина, чем его образуется в норме. В то же время экскреция билирубина из гепатоцита – наиболее уязвимое звено внутрипеченочного обмена билирубина. Во внепеченочных желчных ходах и в кишечнике из билирубина образуется уробилиноген, часть которого всасывается через кишечную стенку, попадает в v. Portae и током крови переносится в печень (это так называемая кишечно-печеночная циркуляция уробилиногена). Почти весь этот уробилиноген захватывается гепатоцитами и полностью разрушается. Только 1% уробилиногена не захватывается гепатоцитами, а поступает прямо в общий кровоток и выделяется в мочу, где под влиянием воздуха и света превращается в уробилин.
Основное количество образовавшегося в желчных протоках и кишечнике уробилиногена, претерпевая дальнейшие превращения, выделяется с калом в виде стеркобилиногена. Стеркобилиноген в прямой кишке и на свету превращается в стеркобилин, придающий калу нормальную окраску. Небольшая часть стеркобилиногена, всасываясь в нижних отделах толстой кишки по геморроидальным венам, минуя печень, попадает в общий кровоток и выделяется почками. Нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена, который под действием света переходит в стеркобилин.
Таким образом, в моче здорового человека содержится как стеркобилин, так и уробилин в следовых количествах. Уробилин и стеркобилин – это разные химические вещества. Методы их разделения сложны, поэтому при исследовании их определяют вместе и обозначают как уробилиноиды.
Содержание билирубина в сыворотке крови здорового человека составляет 6,8–20,5 мкмоль/л (по Иендрашику). В норме прямой билирубин составляет менее ¼ общего билирубина в сыворотке крови, непрямой билирубин – остальные ¾.
Классификация желтух
Несмотря на большое количество классификаций желтух, чаще пользуются делением их на надпеченочные, печеночные (внутрипеченочные) и подпеченочные.
9
Надпеченочная желтуха
Надпеченочная желтуха не связанна с поражением печени, а обусловлена избытком непрямого (неконъюгированного) билирубина в результате повышенного разрушения эритроцитов (рис. 3).
Рис. 3. Общая схема нарушения метаболизма билирубина в организме при надпеченочной желтухе.
В этих случаях речь идет о первичных поражениях эритропоэтической системы, значительном распаде эритроцитов, что увеличивает продукцию желчного пигмента. Известно, что печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3—4 раза превышающее нормальный физиологический уровень. Если в крови повышается уровень неконъюгированного билирубина, значит печень не справляется ни с транспортом непрямого билирубина в микросомы, ни с процессом конъюгации, что свидетельствует как минимум о 4-кратном повышении распада эритроцитов. Казалось бы, при этом варианте желтухи билирубин должен быть всегда непрямым, поскольку речь идет о накоплении непрямого, свободного
10