2. Диетическая коррекция. Рекомендуется использовать сгущенные или коагулированные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др. Наиболее известными из таких смесей являются: "Энфамил АР", "Фрисовом", "Нутрилон АР", "Сэмпер-Лемолак", "Нутрилак АР", "НАН АР" (см. таблицу 3).
При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются непереваримые полисахариды (камедь рожкового дерева) следует помнить, что:
1. смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;
2. требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка (1/2,1/3 или 1/4);
3. назначаются на ограниченный срок;
4. не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
5. являются только одним из компонентов лечебных программ. Варианты назначения антирефлюксных смесей с непереваримыми полисахаридами:
o В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается АР-смесь в количестве 1/2-1/4 от объема кормления.
o АР-смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
o АР-смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель.
Таблица 3. Адаптированные антирефлюксные смеси
|
Смеси |
Компания-производитель |
Загуститель |
Казеин/сывороточные белки |
Жиры (г/100 мл) |
|
|
Нутрилак АР |
Нутритек |
Камедь (0,34 г в 100 мл) |
50/50 |
3,45 |
|
|
Нутрилон АР |
Nutricia |
Камедь (0,42 г в 100 мл) |
80/20 |
3,0 |
|
|
Сэмпер Ле-молак |
Semper |
Рисовый крахмал (0,9 г в 100 мл; 80-90% милопектина) |
40/60 |
3,5 |
|
|
Фрисовом 1и 2 |
Friesland |
Камедь (0,5 и 0,41 г в 100 мл) |
40/60 и 50/50 |
3,4 |
|
|
Хумана АР |
Humana |
Камедь (0,5 г в 100 мл) |
40/60 |
3,8 |
|
|
Энфамил АР |
Mead Jonson |
Рисовый крахмал (2,1 г в 100 мл; 97-99% амилопектина) |
80/20 |
3,5 |
Альтернативой использования АР-смесей является возможность в домашних условиях увеличивать плотность любой адаптированной молочной или соевой смеси с помощью специализированных добавок-загустителей, таких как смесь "Био-Рисовый отвар" (Хипп, Австрия), рисовые хлопья "Семолин" (Хипп, Австрия), молочный кисель "Ремедиа" (Израиль) и т.д. Следует помнить, что они способны закреплять стул.
При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами являются недостаточность К, Р, Mg, Fe, Vit В 12, В 6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.
При энтеральном питании в зависимости от тяжести состояния и толерантности ЖКТ могут применяться смеси на основе белковых гидролизатов (Алфаре, "Прегестимил", "Нутрамиген", "Фрисопеп АС", "Пепти-ЮниорТСЦ" и т.д.) как изолированно, так и в сочетании с нормальными физиологическими формулами, а также формулами повышенной вязкости (АР смеси). Достижение нормальных весовых прибавок обеспечивается при этом повышением калорийности используемых смесей.
В практической педиатрии целесообразно пользоваться рекомендациями по лечению срыгиваний у детей, разработанными ESPGHAN (1996). Согласно этим рекомендациям, на первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем.
При отсутствии эффекта в течение 1-2 недель, необходимо назначить прокинетик домперидон в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела ребенка в сутки.
В случае положительного эффекта лечение этим препаратом продолжается еще одну неделю с последующим уменьшением суточной дозы (индивидуально). При отсутствии эффекта назначается обследование ребенка с применением ЭГДС и/или рентгенологического обследования, УЗИ, биохимических тестов и др.
Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.
Лечение детей старшего возраста
Немедикаментозное лечение
Таблица 4. Рекомендации больным ГЭРБ по изменению стиля жизни
|
Рекомендации |
Комментарии |
|
|
1. Спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см |
Уменьшает продолжительность закисления пищевода. |
|
|
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты) -повысить содержание белка - снизить объем пищи -избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.) |
Жиры снижают давление НПС Белки повышают давление НПС Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС. |
|
|
3. Снизить вес при ожирении |
Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса |
|
|
4. Не есть перед сном, не лежать после еды |
Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении |
|
|
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов |
Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс |
|
|
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса |
Тот же механизм действия |
|
|
7. Избегать приема ряда лекарств: седатив-ных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков |
Снижают давление НПС или замедляют перистальтику пищевода. |
|
|
8. Прекратить курение |
Курение значительно уменьшает давление НПС |
Медикаментозное лечение
1. ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ:
а) антациды, преимущественно в виде геля или суспензии: фосфалюгель, маалокс, альмагель и др.;
б) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);
в) прокинетики: домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум), метоклопрамид (церукал, реглан - в основном парентерально);
г) симптоматическая терапия (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).
Пример базисной лечебной программы:
· фосфалюгель, по 1 пак. (16 г) три раза в день, через 1 час после еды, две-три недели или гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды - 2 недели;
· мотилиум (таблетки по 10 мг) - 0,25 мг/кг/сутки; при массе тела больше 35 кг - по 10 мг три-четыре раза в день, за 15-20 минут до еды, две-три недели.
Вопрос о назначении антисекреторных препаратов - ингибиторов "протонной помпы" (ИПП) или Н 2-гистаминоблокаторов (Н 2-ГБ) - решается индивидуально с учетом преобладающего клинического симптомокомплекса, результатов исследования кислотообразующей функции желудка (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга (выраженный "кислотный" ГЭР), а также в случаях недостаточной эффективности базисной лечебной программы.
В настоящее время в России применение большинство ИПП и Н 2-ГБ разрешено у детей старше 12 лет.
Препарат эзомепразола нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с одного года. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу.
Препарат рабепразола - париет может назначаться детям с 7-летного возраста.
2. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом I степени
а) антациды ИЛИ
б) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);
в) прокинетики;
г) симптоматическая терапия.
Пример базисной лечебной программы:
· фосфалюгель, три недели ИЛИ гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды - 2 недели;
· мотилиум, три-четыре недели,
Показано повторение курса прокинетиков через один месяц. Показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.
3. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом II степени
а) антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол - нексиум, омепразол, лосек, омез, гастрозол, ультоп и др.; рабепразол - париет).
б) прокинетики,
в) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон).
Пример базисной лечебной программы:
· нексиум - 10 мг/сутки однократно - 4 недели с переходом на поддерживающий курс или рабепразол (париет) - 10-20 мг/сутки однократно - три недели;
· мотилиум, три-четыре недели (повторить курс через две недели);
· гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды - 3 недели;
· фосфалюгель, две-три недели (после отмены антисекреторных препаратов).
4. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени
а) антисекреторные препараты: ИПП;
б) прокинетики;
в) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон).
Пример базисной лечебной программы:
· нексиум - 10 мг/сутки однократно - 4 недели с переходом на поддерживающий курс или рабепразол (париет) - 10-20 мг/сутки однократно - три недели; суммарный курс (основной плюс поддерживающий) - 4-8 недель;
· мотилиум, три-четыре недели (повторный курс через две недели);
· гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды - 3 недели;
· фосфалюгель, три-четыре недели (после отмены антисекреторных препаратов).
Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей во избежание феномена "рикошета". Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется либо пролонгированная терапия ИПП в половинной дозе, либо переход на Н 2-ГБ (в поддерживающей дозе). Длительность "базисной" и пролонгированной терапии устанавливается индивидуально.
Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи HP и ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у HP-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.
Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексной терапии, учитывающей все звенья патогенеза ГЭРБ, в том числе:
1. вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и др.);
2. ноотропы (пантогам, ноотропил и др.);
3. препараты комплексного действия (инстенон, фенибут, глицин и др.).
Необходимость подключения неврологической программы лечения, дозировки препаратов и длительность курсов лечения решаются совместно с неврологами.
Программа лечения детей с пищеводом Барретта базируется на принципах, изложенных в подразделе "Лечение рефлюкс-эзофагита III-IV ст.".
Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, "электросон"). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.
Рекомендуется назначение следующих сборов:
- трава чистотела - 10,0; трава тысячелистника - 20,0; цветки ромашки - 20,0; трава зверобоя - 20,0. Принимать 1-2 стакана в день.
- ромашка аптечная - 5,0; цветки календулы лекарственной - 20,0; листья мать и мачехи - 20,0. Настой принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.
- ромашка аптечная - 5,0; трава зверобоя - 20,0; листья подорожника большого - 20,0. Настой принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.
Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.
Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: "Дюны" в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.
Хирургическое лечение
Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:
1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
2. Рецидивирующая ГЭР-ассоциированная респираторная патология.
3. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
4. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
5. Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.
Диспансеризация
Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не отработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог.
Частота осмотров - определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее 2-х раз в год.