Статья: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

1. расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;

2. при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;

3. при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);

4. папилломатоз пищевода;

5. подозрение на малигнизацию опухоли пищевода. В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально.

Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже - метапластические изменения и дисплазия эпителия, и казуистически редко - признаки злокачественного перерождения.

Дисплазия пищеводного эпителия достоверно чаще встречается у детей с кишечной метаплазией по сравнению с пациентами, имеющими желудочную метаплазию; сочетание обоих этих признаков характерно только для детей с пищеводом Барретта.

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков. Также выявляется инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя.

Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг)

"Золотым стандартом" определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).

Таблица 1. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода у детей (по T.R. DeMeester, 1999)

Определялся также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в%). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Обобщенный показатель De Meester в норме не должен превышать значения 14,5.

Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет. Согласно приведенным данным, ГЭР у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Интраэзофагеальная импедансометрия

Метод основан на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Он может быть использован для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточность кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода (в перспективе)

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС. Методика не дает возможности непосредственно выявлять наличие рефлюкса, однако благодаря данному исследованию устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. В клинической педиатрической практике применяется редко вследствие недостаточного оснащения соответствующей аппаратурой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения - 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

В ряде случаев при проведении двойного доплеровского контроля можно зафиксировать обратное движение жидкости из желудка в пищевод.

Возможности методики в диагностике эзофагита ограничены.

Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия)

Согласно литературным данным, задержка изотопа 99т Тс в пищеводе более чем на десять минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, выявление нарушения эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин развития ГЭР (вследствие повышения интрагастрального давления). В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. По публикациям чувствительность метода колеблется в широком диапазоне - от 10 до 80%

План проведения лабораторно-инструментальной диагностики ГЭРБ У детей.

Обязательные методы:

1. ФЭГДС с хромоэзофагоскопией и/или биопсией.

2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее 2-х).

3. Определение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия, бичастотная интрагастральная импедансометрия).

4. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка.

5. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ (при подозрении на СГПОД).

Дополнительные методы:

1. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.

2. Определение функции внешнего дыхания.

3. ЭКГ (в т.ч. холтеровское мониторирование).

4. Радиоизотопное исследование пищевода.

5. УЗИ пищевода.

6. Манометрия пищевода.

При необходимости проводятся консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога.

Классификация

Общепринятой классификации ГЭРБ как нозологической формы не существует. Мы предлагаем проект рабочей классификации ГЭРБ у детей.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей

(Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

· ГЭР без эзофагита;

· ГЭР с эзофагитом (I-IV степени);

· Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С);

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

· ГЭР (I-IV степени);

· СГПОД;

III. Степень выраженности клинических проявлений:

· Легкая;

· Средней степени тяжести;

· Тяжелая;

IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

· Бронхолегочные;

· Оториноларингологические;

· Кардиологические;

· Стоматологические;

V. Осложнения ГЭРБ:

· Пищевод Барретта;

· Стриктура пищевода;

· Постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза. Диагноз основной: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит И-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: Постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: Бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период;

Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, HP (-), в стадии клинической субремиссии.

Диагноз ГЭРБ правомочен в следующих случаях:

1) синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с "симптомами тревоги":

· кровь в рвотных массах;

· повторные рвоты фонтаном;

· рвота с желчью;

· потеря массы тела;

· рецидивирующая респираторная патология;

2) доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами "пищеводная" симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного;

3) пищевод Барретта;

4) наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений. ГЭРБ - гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. В таблице 2 приводятся пять основных форм заболевания.Таблица 2. Клинико-морфологические варианты ГЭРБ у детей

Комментарий к таблице.

Под словом "клиника" зашифрованы "верхние" диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т.д.).

Под аббревиатурой ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита).

Под аббревиатурой СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи.

В столбце "гистология" заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода.

В столбце "внепищеводные проявления" находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее частые в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.

ГЭРБ, типичная форма. Диагноз может быть поставлен в тех случаях, когда у больного имеются доминирующие пищеводные жалобы в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденным эзофагитом. При этом наличие СГПОД и внепищеводных проявлений возможно, но не обязательно. Наличие всех пяти признаков, приведенных в таблице, позволяет рассматривать ГЭРБ как основной диагноз. При наличии, наряду с ГЭРБ, другого заболевания в стадии обострения (ЯБДК, ХГД и др.) вопрос о ведущем диагнозе решается на основании преобладающей клинической картины на момент обследования.

ГЭРБ, эндоскопически негативная форма. Относительно редкая форма в практике педиатра. Постановка диагноза определяется наличием двух кардинальных признаков: пищеводных жалоб и внепищеводных проявлений. При эндоскопическом исследовании отсутствуют визуальные признаки эзофагита, однако гистологическое исследование не исключает наличие маркеров воспаления в пищеводном биоптате.

ГЭРБ, пищевод Барретта. Кардинальным признаком выделения данной формы ГЭРБ является обнаружение при эндоскопическом исследовании очагов метаплазии пищеводного эпителия, которые при последующем гистологическом исследовании идентифицируются как участки кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой. При этом наличие клинических проявлений эзофагита, СГПОД, внепищеводных проявлений заболевания возможно, но не обязательно.

Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма. В основе выделения этой формы ГЭРБ лежат "ножницы" между отсутствием какой-либо специфической пищеводной симптоматики и наличием эндоскопических признаков эзофагита разной степени выраженности. Нередко эти признаки являются случайной находкой при проведении ФЭГДС по поводу болевого абдоминального синдрома. При этой форме ГЭРБ крайне редко выявляются выраженные моторные нарушения в области кардии, которые чаще всего являются индукторами пищеводных жалоб. Внепищеводные проявления при этой форме отсутствуют.

Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма. По своей сути очень близка к варианту "ГЭРБ, пищевод Барретта". Кардинальное различие заключается в наличии желудочной метаплазии, которая не позволяет отнести данное состояние к пищеводу Барретта.

Лечение ГЭРБ

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:

1. комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания;

2. консервативная терапия;

3. хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался и у части пациентов появляется разной степени выраженности специфическая симптоматика. Поэтому необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента "созревания" защитного кардиального механизма.

1. Постуральная терапия (терапия положением). У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.