Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
В.Ф. Приворотский,
Н.Е. Луппова
Определение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого.
Код по МКБ 10 - К 21.0
Под классическое определение ГЭРБ не попадают:
· Синдром функциональной рвоты и неосложненные срыгивания у детей раннего возраста;
· Функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
Эпидемиология
Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17%.
Этиология и патогенез
ГЭРБ - многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является ГЭР. рефлюксный пищеводный эзофагит
ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение его слизистой оболочки.
Традиционно различают две формы рефлюкса.
1. Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение): а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста; б) отмечается чаще после приема пищи; в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 сек); г) не имеет клинических эквивалентов; д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.
2. Патологический ГЭР (основа формирования ГЭРБ как нозологической единицы): а) встречается в любое время суток; б) нередко не зависит от приема пищи; в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день); г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.
Выделяют также:
Кислотный рефлюкс - снижение рН в пищеводе до уровня 4,0 и менее вследствие попадания в его полость преимущественно кислого желудочного содержимого (с экспозицией рефлюктата более 5 минут). Главные повреждающие агенты: пепсин и соляная кислота желудка.
Щелочной рефлюкс - повышение рН в пищеводе до уровня более 7,5 при попадании в его полость преимущественно дуоденального содержимого. Главные повреждающие агенты: компоненты желчи (желчные кислоты, лизолецитин) и панкреатического сока (панкреатические ферменты).
Смешанный рефлюкс - комбинация двух представленных вариантов.
Основные факторы, объясняющие возникновение ГЭР:
1. недостаточность кардии;
2. нарушение клиренса пищевода;
3. гастродуоденальная дисмоторика.
Недостаточность кардии может быть относительной и абсолютной.
Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальная дисмоторика обусловлены в основном морфо-функциональной незрелостью вегетативной нервной системы (ВНС) различного генеза, а также воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
Согласно 4-му Маастрихтскому консенсусу, инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ.
Вместе с тем, согласно некоторым данным, у детей с эрозивным эзофагитом достоверно чаще встречается инфицирование HP, по сравнению с детьми без эзофагита и с катаральным эзофагитом. По другим данным, у НР-позитивных пациентов, по сравнению с HP-негативными, достоверно чаще обнаруживается метаплазия пищеводного эпителия по кишечному типу (пищевод Барретта).
Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ:
1. преимущественно старший школьный возраст;
2. мужской пол;
3. отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ;
4. органическая патология гастродуоденальной зоны;
5. вегетативная дисрегуляция;
6. паразитарная инвазия;
7. очаги хронической инфекции;
8. ожирение;
9. малая аномалия соединительной ткани;
10. скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).
СГПОД оказывает негативное влияние на течение ГЭРБ и достижение положительной динамики на фоне адекватного лечения. Сочетание СГПОД и дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) является фактором риска формирования у детей с длительно существующим ГЭР пищевода Барретта.
Провоцирующие факторы развития ГЭРБ:
1. нарушение режима и качества питания;
2. состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.);
3. респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.);
4. некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, Я-адреноблокаторы, нитраты и т.д.);
5. курение, алкоголь;
6. СГПОД;
7. герпес-вирусная инфекция, грибковые поражения пищевода.
Патогенез ГЭРБ может быть схематично проиллюстрирован с помощью "весов" (аналог "весов" H. Shey), где рассматривается нарушение равновесия между факторами "агрессии" и факторами "защиты" пищевода.
К факторам "агрессии" относятся:
1. ГЭР (кислотный, щелочной, смешанный);
2. гиперсекреция соляной кислоты;
3. лекарственные препараты (см. выше);
4. некоторые продукты питания (кофе, газированные напитки, кислые блюда, жирная пища и др.);
5. Helicobacter pylori;
К факторам "защиты" относятся:
1. антирефлюксная функция кардии;
2. резистентность слизистой пищевода;
3. эффективный клиренс;
4. своевременная эвакуация желудочного содержимого.
Превалирование агрессивных факторов над защитными создает условие для формирования патологического ГЭР.
Клинические проявления
В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей следует выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.
Эзофагеальные симптомы:
1. изжога;
2. регургитация;
3. симптом "мокрого пятна";
4. отрыжка воздухом, кислым, горьким;
5. одинофагия;
6. дисфагия.
Степень выраженности верхних диспепсических жалобудетей обусловлена в основном состоянием моторики в зоне пищеводно-желудочного перехода, а не морфологическим состоянием слизистой оболочки пищевода.
Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали.
Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма).
По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие группы). Имеются сведения о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы: хронической пневмонией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, затяжным бронхитом, муковисцидозом.
ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями:
1. прямым, когда аспирационный материал (рефлюксат), попадая в просвет бронхов, приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;
2. непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, который по афферентным волокнам вагуса достигает бронхов. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.
Следует помнить и о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикостероидов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.
ГЭР - зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей, имеющих:
1. приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильной еды;
2. доказанное сочетание респираторных и "верхних" диспептических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);
3. положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (диагностика ex juvantibus);
4. затяжное течение бронхиальной астмы несмотря на адекватную базисную терапию.
К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание, "застревание" пищи в глотке или чувство "комка" в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.
К ГЭР-ассоциированным кардиоваскулярным проявлениям принято относить аритмии вследствие инициации эзофагокардиального рефлекса.
Имеются данные, указывающие на связь ГЭР с эрозиями эмали зубов и развитием кариеса.
Особенности течения ГЭРБ у детей младшего возраста
Дети младшего возраста, страдающие ГЭРБ, чаще предъявляют жалобы на рецидивирующие рвоты, срыгивания. У них нередко выявляются различные "симптомы тревоги": снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.
Частота срыгиваний у детей первого года жизни варьирует в довольно широком диапазоне: от 50-66% в первом полугодии до 5-10% - к концу первого года. При оценке степени тяжести срыгиваний целесообразно пользоваться 5-ступенчатой шкалой J. Vandenplas et al. (1997).
Патологический ГЭР у детей первого года жизни, согласно литературным данным, встречается с частотой 8-11%.
Среди основных причин развития этого состояния называют: натальную травму шейного отдела позвоночника, аллергию к белкам коровьего молока, лактазную недостаточность, аксиальную грыжу, нарушение вегетативной регуляции.
Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, не обнаружили связи между выраженностью клинических, гистологических, эндоскопических и рН-метрических изменений у детей раннего возраста с ГЭР. У детей этой возрастной группы невозможно судить о наличии и выраженности эзофагита только на основании клинических проявлений. У недоношенных детей поведенческие реакции при рефлюксе, как правило, отсутствуют. Анкетирование, проведенное среди родителей детей от 1 до 17 лет, страдающих ГЭРБ, показало, что более, чем у 2/3 из них нарушается формула сна и пищевые привычки, а почти у каждого второго снижается социальная активность и школьные успехи.
Диагностика
Рентгенологическая диагностика
Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.
С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I--IV степеней), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям до 14 лет.
Эндоскопическое исследование
В ходе эндоскопического исследования есть возможность оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться эндоскопическими критериями G. Tytgat (1990) в нашей модификации.
Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского)
Морфологические изменения
I степень: Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.
II степень: То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.
III степень: То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркуляр-но. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.
IV степень: Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
Моторные нарушения
A. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.
B. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
C. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.
Пример эндоскопического заключения: Рефлюкс-эзофагитП-В степени.
Гистологическое исследование
Прицельная биопсия слизистой пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям: