Розділ 2. Зміни в організмі вагітної за триместрами.

2.1. Серцево-судинна система

Зміни з боку серцево-судинної системи пов'язані з появою додаткового плацентарного кола кровообігу, зі значним збільшенням сітки кровоносних судин матки і грудних залоз, збільшенням обсягу крові, зміщенням серця під впливом діафрагми, яка піднялася. Спостерігаються фізіологічна гіпертрофія волокон міокарда і посилення його скоротливої функції.

Під час вагітності розвивається фізіологічна гіперволемія, що є одним з основних механізмів, які підтримують оптимальні умови мікроциркуляції в пла­центі і життєво важливих органах вагітної (серце, мозок, печінка, нирки). ОЦК починає збільшуватися вже в І триместрі вагітності, досягаючи максимуму до 29—36-го тижня, переважно за рахунок обсягу циркулюючої плазми (ОЦП), що зростає з 10-го тижня вагітності і досягає максимуму на

28—32-й тиждень. ОЦП збільшується майже на 25—47 % і до пологів становить 3900—4000 мл.

Завдяки судинорозширювальному ефекту прогестерону артеріальний тиск дещо знижується і залишається таким до 24 тиж. вагітності. Систолічний су­динний опір знижується на 21 %, опір легеневих судин — на 35 %, систолічний артеріальний тиск — на 5—10 мм. рт. ст., діастолічний — на 10—15 мм. рт. ст.

У період вагітності спостерігається фізіологічна тахікардія. У III триместрі частота серцевих скорочень (ЧСС) збільшується на 15—20 за 1 хв. Центральний венозний тиск (ЦВТ) підвищується в середньому до 8 см вод. ст. (до ва­гітності — 2—5 см вод. ст.). Тиск у венах верхніх кінцівок не змінюється, у венах нижніх кінцівок збільшується до 7—10 см вод. ст.).

Вагітна матка стискає нижню порожнисту вену. Погіршення венозного відтоку, а також зменшення хвилинного об'єму серця (ХОС) в деяких випад­ках спричинює колапс (синдром нижньої порожнистої вени). Вагітні, схильні до подібних станів, повинні уникати положення лежачи на спині.

ХОС при фізіологічній вагітності до 26—32-го тижня збільшується на 32 %. До кінця вагітності ХОС дещо знижується і до початку пологів лише незначно перевищує вихідну величину. Підвищення ХОС відбувається за рахунок збіль­шення ЧСС і ударного об'єму серця.

У період вагітності значно збільшується серцевий викид — на 30—40 %, починаючи з 4—8-го тижня і досягаючи максимуму на 28—32-й тиждень.

Найвища інтенсивність функціонування серця спостерігається під час по­логів. У момент потуги венозне повернення підвищується на 400—800 мл. Під час переймів ударний об'єм серця збільшується на 3О % (300—500 мл), серце­вий викид і пульсовий тиск — на 25 %.

У зв'язку з високим стоянням дна матки у 50 % вагітних на верхівці серця і в 10 % — на легеневій артерії іноді вислуховується систолічний шум; після фізичного навантаження його інтенсивність наростає. Відзначається посилен­ня І тону на верхівці серця; II тон не змінений. Може спостерігатися акцент II тону на легеневій артерії за рахунок збільшення амплітуди аортального ком­понента. На електрокардіограмі — зсув електричної осі серця ліворуч.

2.2. Органи кровотворення

Відбуваються значні зміни в системі кровотворення. Збільшення маси крові, рівня еритроцитів і гемоглобіну починається з перших місяців вагітності. Кіль­кість еритроцитів збільшується на 18—30 %. Гемодилюція, що виникла, призво­дить до зниження гематокритного числа, яке спостерігається при фізіологічній вагітності. Рівень гемоглобіну становить у середньому 120 г/л у II триместрі і 112 г/л у III триместрі. Найнижче значення цього показника спостерігається на 32—34-му тижні (110 г/л). Протягом усієї вагітності в периферійній крові відзнача­ється прогресуюче збільшення кількості лейкоцитів (до 10,0—12,0х10⁹/л у III три­местрі). До кінця вагітності наростає нейтрофільоз до 70 % і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) до 34—52 мм/год. Кількість тромбоцитів становить 25,0— 30,0х10⁹/л. Для вагітності характерний стан гіперкоагуляції, відзначається про­гресуюче підвищення рівня фібриногену і VII—X факторів згортання крові.

2.3. Центральна нервова система

Плодове яйце подразнює інтерорецептори матки, що призводить до фор­мування постійного джерела аферентної імпульсації. Рефлекторні реакції, що виникають у результаті складних взаємин організмів матері і плода, є важли­вою складовою періоду вагітності.

У І триместрі вагітності відзначається зниження збудливості кори великого мозку, що призводить до підвищення рефлекторної збудливості підкіркових центрів і спинного мозку.

У II триместрі збудливість кори і підкіркових центрів перебуває практично на одному рівні.

У III триместрі збудливість кори підвищується і залишається на цьому рівні до 38—39 тиж. вагітності. За 1—1,5 тиж. до пологів збудливість кори зно­ву знижується.

2.4. Ендокринна система та обмін речовин

Для виникнення і нормального перебігу вагітності потрібні умови, у забез­печенні яких надзвичайно важливу роль відіграють залози внутрішньої секреції.

Гіпофіз. Передня частка гіпофіза (аденогіпофіз) під час вагітності збіль­шується в 2—3 рази. У ній відбувається значна морфологічна перебудова: збільшується продукція гонадотропних гормонів — лютеїнізуючого й лютропіна, які сприяють розвитку жовтого тіла і разом з естрогенами та прогестероном впливають на зміни в грудних залозах. Підвищується утворення тіреотропного й адренокортикотропного гормонів, гормону росту (соматотропного).

У задній частці гіпофіза (нейрогіпофіз) накопичуються нейрогормони — окситоцин і вазопресин. Секреція гормонів гіпофіза відбувається під регулю­вальним впливом гіпоталамуса і кори головного мозку.

Яєчники. На самому початку вагітності в яєчнику розвивається нова залоза внутрішньої секреції — жовте тіло, що виділяє гормон (прогестерон), який знижує збудливість і скоротливу здатність матки, що створює сприятливі умо­ви для імплантації й розвитку вагітності.

Жовте тіло активно функціонує і забезпечує розвиток вагітності в перші 10—12 тиж. Потім воно починає поступово регресувати, і до 16-го тижня вагіт­ності гормональну функцію практично повністю бере на себе фетоплацентарний комплекс.

У період всієї вагітності в яєчниках фолікули не дозрівають і овуляція не відбувається, проте продукція естрогенів триває. Естрогени нарівні з прогесте­роном стимулюють ріст матки і грудних залоз.

Плацента — особливий орган, що забезпечує зв'язок плода з організмом матері. У плаценті відбувається інтенсивний процес синтезу, секреції і пере­творення гормонів як стероїдної, так і білкової природи. Гормон білкової при­роди — ХГ— за своїми біологічними властивостями наближений до лютропіну — гормону передньої частки гіпофіза. Він сприяє збереженню функції жовтого тіла яєчника, впливає на розвиток надниркових залоз і гонад плода, на проце­си обміну стероїдів у плаценті. ХГ визначається на 3-й тиждень вагітності, у 5 тиж. його рівень становить 2500—5000 МО/л, у 7 тиж. підвищується до 80 000—100 000 МО/л, до 12—13-го тижня вміст ХГ знижується до 10 000— 20 000 МО/л і залишається на цьому рівні до завершення вагітності.

Для оцінювання перебігу вагітності визначають співвідношення максимальної продукції ХГ і терміну вагітності: ранній пік рівня ХГ (5—6 тиж.), зсув до 10—12-го тижня, а також відсутність піку рівня ХГ свідчать про порушення функції трофобласта, а отже, і функції жовтого тіла, що підтримується й стимулюється ХГ.

Плацентарний лактоген (ПЛ) — хоріонічний лактосоматотропний гормон, який також належить до гормонів білкової природи. Завдяки своїй антиінсуліновій дії ПЛ посилює процеси гліконеогенезу, знижуючи толерантність ор­ганізму до глюкози, підвищуючи ліполіз. ПЛ синтезується плацентою протя­гом усього періоду вагітності і починає визначатися вже на 6-й тиждень. Най­вищий рівень ПЛ у плазмі крові (8 мкг/моль) відзначається на 38—39-му тижні вагітності, зниження його концентрації спостерігається при несприят­ливому перебігу вагітності.

Плацента продукує також інші білково-пептидні гормони: меланоцитстимулювальний (МСГ), АКТГ, тиреотропний (ТТГ); окситоцин, вазопресин, а також біологічно активні речовини — релаксин, ацетилхолін.

В утворенні естрогенних гормонів у період вагітності беруть активну участь як тканини плаценти, так і плід. Основним естрогеном фетоплацентарного комплексу є естріол. Рівень його в крові при вагітності зростає в 5—10 разів, а екскреція із сечею — в сотні разів. Естрогени в такій великій кількості сти­мулюють ріст матки. Естріол, нейтралізуючи дію естрону й естрадіолу, знижує скоротливу здатність матки та стимулює її ріст.

Біосинтез прогестерону відбувається без участі плода. Він утворюється в синцитії плаценти. У надниркових залозах плода прогестерон перетворюється на кортизол. У печінці плода можливе перетворення прогестерону на естрадіол й естріол. Протягом усього періоду вагітності вміст прогестерону в крові пос­тупово збільшується з 10—30 нг/моль до 100—300 нг/моль. Плацента до кінця вагітності синтезує до 250 мг прогестерону на добу.

Щитоподібна залоза. У 35—40 % вагітних щитоподібна залоза збільшується. У першій половині вагітності спостерігається її гіперфункція, у другій поло­вині — гіпофункція. Вміст гормонів у плазмі істотно не змінюється.

Прищитоподібні залози. У період вагітності відзначається схильність до гі­пофункції прищитоподібних залоз, яка може спричинити порушення обміну кальцію, що проявляється спастичними явищами у вигляді судомних скоро­чень литкових м'язів.

Надниркові залози. З настанням вагітності відбувається гіперплазія кірко­вої речовини надниркових залоз. Посилюється утворення глюкокортикоїдів, що регулюють вуглеводний і білковий обмін. Збільшується утворення мінералокортикоїдів, що контролюють мінеральний обмін. У кірковій речовині над­ниркових залоз підвищується синтез кортизолу, естрогенів, прогестерону й андрогенів. Взаємодія кіркової і мозкової речовини надниркових залоз з АКТГ сприяє посиленню обмінних процесів в організмі вагітної. Під впливом функ­ціонування надниркових залоз підвищується вміст у крові холестерину й інших ліпідів, посилюється пігментація шкіри.

Основний обмін і споживання кисню на тлі вагітності зростають. Після 16-го тижня вагіт­ності основний обмін підвищується на 15—20 %, у другій половині вагітності і під час пологів основний обмін підвищується ще більше.

Білковий обмін під час вагітності знижується. З'являються специфічні біл­кові компоненти — білки зони вагітності, які синтезуються в плаценті, обо­лонках плодового яйця і в організмі плода (протеїн). У період вагітності нагро­маджується азот, необхідний як для матері, так і для плода. Починаючи з 17-го тижня вагітності, накопичення азоту становить 1,84 г на добу, а до кінця вагіт­ності — 4,0—5,0 г на добу. Кількість залишкового азоту в крові не збільшуєть­ся, а сечовина виділяється в меншій кількості, ніж у невагітних.

Вуглеводний обмін у період вагітності підвищується. Рівень глюкози в крові у вагітних залишається в межах фізіологічної норми, іноді відзначається гіпер­глікемія (під час пологів). Через плаценту вуглеводи надходять до плода у виг­ляді глюкози. У разі перевантаження організму вуглеводами у вагітних може спостерігатися глюкозурія.

Ліпідний обмін. Спостерігається нагромадження ліпідів у надниркових зало­зах, плаценті, грудних залозах, підшкірній жировій клітковині. Жирні кислоти, холестерин, фосфоліпіди та інші ліпіди витрачаються на формування тканин плода. Збільшується вміст загальних ліпідів у сироватці крові на 40 %. Концен­трація тригліцеридів зростає в три рази, холестерину — на 25 %. Рівень ліпідів у крові повертається до норми на 9—10-у добу післяпологового періоду.

Мінеральний і водний обмін. Для побудови кісткової та інших тканин плода потрібні мікроелементи та мінеральні солі, джерелом яких є переважно харчові речовини. Фосфор витрачається на побудову кісткової та нервової тканин пло­да. Солі кальцію беруть участь у формуванні кісткової системи плода. Заліза потребує не тільки організм вагітної у зв'язку з підвищенням кровотворення у кістковому мозку, а й організм плода для побудови плаценти. Залізо відкла­дається в м'язах матки і витрачається в період лактації. Відбувається затримка інших неорганічних речовин, які переходять до плода і забезпечують його нор­мальний ріст і розвиток (калій, натрій, магній, хлор, кобальт, мідь та ін.). На­громадження неорганічних речовин впливає на водний обмін. При вагітності відзначається схильність до затримки води в організмі. Збільшується обсяг циркулюючої крові (ОЦК) вагітної. У регуляції водного обміну важливу роль відіграють мінералокортикоїди. Під час вагітності різко зростає потреба у віта­мінах. Добова потреба у вітаміні С зростає в 2—3 рази у зв'язку з його участю в розвитку всіх елементів плодового яйця. Вітамін А бере участь у рості плода, В — у ферментативних процесах і становленні нервової системи, вітамін О необхідний для повноцінного розвитку кісткової тканини плода. Дефіцит віта­міну Е призводить до некротичних змін у плаценті і загибелі плода.

2.5. Дихальна система

У період вагітності прогресивно збільшується споживання кисню материнсь­ким організмом і плодом (перед пологами потреба в кисні зростає на 30—40 %).

Легені функціонують у режимі гіпервентиляції. Грудна клітка так само за­знає змін — збільшується в об'ємі, розширюється підгрудинний кут, купол діафрагми піднімається на 4 см.

Зміни легеневої функції: дихальний обсяг збільшується до кінця вагітності на 30—40 %. На 10 % підвищується частота дихання. Функціональна залишко­ва ємність і загальний об'єм легень зменшуються внаслідок високого стояння діафрагми.

Слизова оболонка бронхів наприкінці вагітності гіперемійована і дещо на­брякла, що створює всі умови для її ураження при застудних захворюваннях дихальних шляхів, особливо при грипозній інфекції.

Зі збільшенням терміну вагітності з'являється тенденція до дихального ал­калозу за рахунок гіпервентиляції. Прогресування алкалозу компенсується зни­женням виділення із сечею іонів натрію і збільшенням екскреції натрію гідро­карбонату. Р0₂ крові під час вагітності практично не змінюється. РС0₂ зни­жується на 15—20 %. Транспорт кисню до тканин і до плаценти посилюється.

2.6. Травна та сечова системи

У ранні терміни вагітності спостерігають різного ступеня вираженості пору­шення з боку травної системи у вигляді нудоти, блювання, підвищення салівації, зміни смакових відчуттів. Іноді відзначають зниження кислотності шлункового соку. У результаті зниження перистальтики кишок виникають закрепи. Функція печінки не порушена, посилюється її кровопостачання, підвищується вміст луж­ної фосфатази, внаслідок гемодилюції знижується рівень альбуміну на 25 %.

Сечова система. Значно розширюються ниркові миски та сечоводи (здебільшого праворуч). Відзначається перегин сечоводу в ділянці переходу його верхньої третини в середню. Дилатація сечовивідних шляхів починається з 5—6-го тижня, досягає максимуму на 32-му тижні вагітності і до пологів знижується. Змінюється кро­вопостачання нирок: до 16 тиж. вагітності зростають нирковий кровотік (на 75 %), клубочкова фільтрація (до 5 % уже на 12-му тижні), кліренс креатиніну (на 40 %). Фільтрація білків не змінюється. Екскреція глюкози збільшується (1—10 г на добу) у зв'язку з підвищенням клубочкової фільтрації глюкози, що перевищує реабсорбцію її канальцями.

2.7. Опорно-руховий апарат і шкіра

У період вагітності під впливом релаксину, що утворюється в плаценті, відбувається серозне просочування і розпушення зв'язок, міжлобкового волок­нистого хряща і синовіальних сумок лобкового симфізу, а також крижово-клу­бового суглоба. Ці зміни більшою мірою виражені в лобковому симфізі: спо­стерігається розходження лобкових кісток у ділянці симфізу до 0,5 см.

У деяких випадках під час вагітності розвивається акромегалічний синдром: кінцівки та нижня щелепа збільшуються в розмірах, грубішають риси обличчя.

Грудна клітка розширюється, реброві дуги піднімаються, нижній кінець груднини віддаляється від хребта. Унаслідок збільшення матки змінюється пос­тава вагітної — плечі і голова відкидаються назад, збільшується поперековий лордоз хребта ("горда хода").

Шкіра. По білій лінії живота, на сосках і навколососкових кружальцях можлива виражена темно-коричнева пігментація. Пігментні плями можуть локалізува­тися на лобі, переніссі, над верхньою губою, нагадуючи за своєю формою ме­телика. У міру прогресування вагітності поступово розтягується передня черевна стінка. Під дією механічного розтягнення і гіперкортицизму в деяких вагітних на шкірі живота, грудних залозах, стегнах утворюються рожево-червоні смуги дугоподібної форми, що загострюються на кінцях і подібні до рубців. Після по­логів вони набувають сріблисто-білуватого забарвлення. Це рубці вагітності — stгіае gгаvіdаrиm.

У жінок зі зниженим тонусом м'язів (особливо у тих, які багато народжу­вали) нерідко спостерігається розходження прямих м'язів живота, іноді аж до утворення грижі.

У другій половині вагітності відбуваються зміни в ділянці пупка: він зглад­жується, а до кінця вагітності випинається.

Відзначається підвищена функція потових і сальних залоз, у деяких вагіт­них спостерігається гіпертрихоз.

Маса тіла прогресивно збільшується на 10—12 кг. Починаючи з 26-го тиж­ня вагітності приріст маси тіла становить 350—400 г на тиждень. За 1—2 тиж. до пологів у 90 % вагітних спостерігається зниження маси тіла.