Материал: Физиологическое акушерство укр

3. Ліки

Будь ласка, вкажіть ліки і відповідні дози, які Ви вживаєте зараз:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Хірургічні втручання

5. Алергічні прояви

Будь ласка, вкажіть, які лікові алергії та їхні відповідні реакції Ви маєте:

6. Соціальний анамнез

Ви палите? Так Ні Як часто? ____________________________

Вживаєте алкоголь? Так Ні Як часто? ____________________________

Ви приймаєте транквілізатори? Так Ні Як часто? ____________________________

Ви приймаєте наркотики? Так Ні Які? ____________________________

У Вас активне статеве життя? Так Ні

Скільки статевих партнерів Ви мали протягом останнього року?

Чи робили Вам коли-небудь переливання крові? Так Ні Вкажіть причину __________________________________________________________________________

Чи були ускладнення переливання крові? _____________________________________

7. Історія вагітностей (включаючи пологи, викидні та аборти)

8. Характер менструальної функції

Перша менструація в _______ років

Частота (кількість днів з початку однієї менструації до другої) _________ днів

Тривалість ________ днів

Кількість (легка, середня, значна) ________

Дисменорея (менструальні болі) __________

Кровотечі ______

Останній нормальний менструальний період _________

9. Історія гінекологічних захворювань та процедур

Чи мали Ви будь-яке із наступних захворювань:

10. Застосування протизаплідних методів

Підпис ____________

Додаток 3. Форма інформованої згоди

ДО УВАГИ ПАЦІЄНТА!

Уважно прочитайте і вивчіть документ.

Керуйтесь основними його положеннями в своїх інтересах.

З’ясуйте з медичними працівниками незрозумілі для Вас питання.

Ви можете внести в текст зміни і поправки на свій розсуд.

З А Я В А

____________________________________________________________________

(кому: назва медичного закладу і його адреса)

про згоду на комплекс медичних обстежень та виконання рекомендацій лікаря під час моєї вагітності (далі Згода).

1. Будь-ласка, напишіть нижче Ваші П.І.Б.

Я,__________________________________________________________________

2. Будь-ласка, підпишіться ____________________________

3. Напишіть нижче поштову адресу Вашого фактичного місця проживання і Ваші контактні телефони __________________________________

____________________________________________________________________

У відповідь на отриману інформацію від свого лікуючого лікаря про перебіг моєї вагітності, про важливість виконання мною всіх рекомендацій медичних працівників про відповідальність за здоров’я моєї майбутньої дитини, а також запропонованих лікарем шляхів вирішення моїх медичних проблем, заповненням цієї форми, завіреної моїм підписом, даю офіційну згоду:

- систематично відвідувати лікаря у призначений мені день і годину (в разі неможливості візиту до лікаря зобов’язуюсь повідомити його у телефонному режимі чи в іншій формі);

- вчасно проходити всі запропоновані мені методи обстеження (лабораторні, фізікальні, УЗД);

- при необхідності бути оглянутою іншими фахівцями (при наявності показів);

- при необхідності пройти медико-генетичне консультування та провести обстеження на спадкову патологію та вади розвитку плода (лабораторні, фізікальні, інвазивні);

- при необхідності бути скерованою на вищий рівень надання медичної допомоги;

- при необхідності пройти курс лікування амбулаторно чи в стаціонарних умовах.

Я підтверджую, що для прийняття рішення про Згоду, я достатньо інформована в доступній для мене формі:

- про мету, метод і терміни запропонованих мені обстежень і втручань;

- про прогнозовану для мене перевагу медичних втручань;

- про ризик можливих ускладнень медичних втручань, а також можливих негативних наслідків лікування;

- про професійну кваліфікацію медичного персоналу.

Я підтверджую, що для прийняття рішень про Згоду я достатньо інформована і про інші альтернативні способи вирішення моїх медичних проблем, а також про лікувальні заклади, де вони виконуються (державні і приватні заклади).

Я підтверджую, що для прийняття остаточного рішення про згоду, я мала достатньо можливостей для незалежного пошуку та отримання необхідної інформації, а також її аналізу та порівняння.

Я підтверджую, що можлива шкода від медичних втручань для мене менш значуща, ніж обставини, які спонукали мене погодитися на них, і тому я ДОБРОВІЛЬНО І СВІДОМО даю свою згоду на застосування по відношенню до мене запропонованого комплексу медичних втручань, а також інших медичних втручань, які будуть доповнювати і забезпечувати адекватний лікувальний процес.

Тим не менше, нижче я вказую медичні втручання, від яких я відмовляюся за будь-яких обставин, крім випадків безпосередньої загрози для мого життя та життя моєї дитини або повторного узгодження зі мною:___________________________________________________________________________________________________________________________________

Я знаю, що не існує абсолютно безпечних медичних втручань і будь-який медичний вплив на людину викликає відповідні реакції його організму, які іноді можуть бути атиповими не передбачуваними. І я розумію, що медичні фахівці проведуть всі можливі заходи для попередження загрози моєму життю і спричинення шкоди моєму здоров'ю і здоров’ю моєї дитини.

Я не заперечую, щоб у моїх інтересах були задіяні інші компетентні медичні установи.

Я знаю, що суворе дотримання призначень і рекомендацій лікарів є необхідною умовою для успішного результату, тому я беру на себе зобов'язання неухильно виконувати всі вимоги до мене, як до пацієнта. І я визнаю, що несу відповідальність за результати медичних втручань, у разі відхилень з мого боку від приписів лікарів.

Я підтверджую, що обізнана про те, що можу відмовитися від даної Згоди на свій розсуд, до початку медичних втручань шляхом написання відповідної заяви і обов'язкового своєчасного повідомлення про це лікуючого лікаря або відповідального представника_________________________________

____________________________________________________________________

(назва медичної установи)

На випадок моєї медичної недієздатності, тут, я вказую людину, якій я довіряю представляти мої інтереси і приймати від мого імені рішення виключно з медичних питань, що виходять від лікарів і потребують моєї згоди:______________________________________________________________

(П.І.Б.)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

фактичне місце проживання та контактна інформація (робочі, домашні, мобільні телефони)