Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

эпитопспецифических сывороток анти-epD4–epD8. У человека с генотипом CDIVe / cDe антиген D выражен нормально и маскирует парциальный D IV, который при этом серологически установить не удается. О наличии­ такого антигена у родителей можно судить по передаче его детям при условии, что они получат генотип CDIVe / cde. Однако о присутствии парциального D IV у человека CDIVe / cDe можно судить на основании того, что его эритроциты являются Go(a + ) и могут нести также другие редкие антигены, связанные с парциальным D этой категории: Riv, FPTT или Evans. В такой же мере маркером эритроцитов (С)D(е), (с)D(е) с ослабленными формами антигенов С, с и е могут служить антигены Rh32, Rh35, Rh48 (JAL), Rh36 (Be a).

Таблица 4.17

Редкие антигены, ассоциированные с гаплотипом СDe

Примечание. Норма – активность антигена не изменена, ↓ – антиген слабо выражен, ↑ – антиген сильно выражен.

Аутоиммунные анти-D-антитела у лиц

с парциальным D-антигеном

Описаны случаи появления аутоантител анти-D у лиц с частичным D-фено­ типом при первичной иммунизации в результате гемотрансфузии или беременности [216, 375, 454]. Нередко продукция аутоанти-D-антител предшествует продукции аллоанти-D-антител или сопровождает ее.

Несмотря на то что аутоантитела анти-D представляют собой, как теперь

211

полагают, истинные анти-D-антитела, а не мимикрирующие, они не имеют значения в трансфузиологии, поскольку, вопреки ожиданиям, не вызывают лизиса перелитыхэритроцитовD +вкровяномруслереципиента.Внекоторыхслучаяхони проявляют слабое гемолитическое действие в отношении собственных эритроцитов, что все-таки свидетельствует об их некотором сходстве с истинными аллоантителами, одновременно присутствующими в кровяном русле реципиента.

В одних случаях сначала появлялись аутоанти-D-антитела, которые затем трансформировались в аллоантитела и далее не реагировали с собственными эритроцитами, а также с эритроцитами лиц, имеющих такой же парциальный D-антиген, в других – анти-D-антитела реагировали in vitro с собственными эритроцитами, но in vivo были клинически безвредны. Во всех случаях аутоанти-D-антитела имели транзиторный характер.

Клинический случай. Приводим одно из наблюдений последних лет (Flegel и соавт., 2000 [288]). Пациенту 72 лет, D −, перелили эритроциты нескольких доноров, один из которых, как потом выяснилось, имел слабый антиген D II типа. Через 19 дней у реципиента наблюдали положительную прямую пробу Кумбса и выявили анти-D-антитела в сыворотке и элюате, снятом с его эритроцитов. Через 10 мес. в сыворотке крови пациента присутствовали только аллоанти-D-антитела, аутоантитела не определялись. Донор имел фенотип ccDEe со слабым D. Анализ нуклеотидной последовательности его геномной ДНК экзона 9, подтвердил, что донор имел слабый D, обусловленный аллелем слабый D тип 2. Как установили авторы, экспрессия антигена D у донора соответствовала 450 участкам на 1 эритроцит (в норме не менее 10 000). Аналогичный случай аллоиммунизации слабым антигеном D I типа опубликовали Mota и соавт. [491].

Приведенное наблюдение подтверждает положение о том, что процесс аллоиммунизации может сопровождаться продукцией аутоантител и свидетельствует о том, что даже серологически слабовыраженные парциальные антигены с низкой экспрессией могут проявлять иммуногенность.

Поскольку результаты ДНК-типирования пациента авторы не привели, остается не совсем понятным, каким образом специфические анти-D-антитела в аутоиммунном варианте могут связываться, как в рассмотренном случае, с эритроцитами пациента D −. Может быть, пациент все же содержал единичные эпитопы D, образовавшиеся в результате неполной делеции гена RHD.

Тем не менее переключение продукции аутоанти-D-антител на продукцию аллоанти-D-антител у лиц с парциальными D-антигенами факт установленный.

Клиническое значение парциальных D-антигенов

Эритроциты, не содержащие некоторых D-эпитопов, могут быть типированы как D − и перелиты резус-отрицательным реципиентам. Однако вероятность такой ситуации очень мала. Во-первых, потому что сами парциальные антигены встречаются относительно редко. Во-вторых, доноров D − типируют по антигенам С и Е. В случае ошибочного определения парциального D + как D −, такие доноры, скорее всего, будут отнесены к резус-положительным, поскольку антигены С и Е сопровождают антиген D в 97 % случаев. В-третьих, современные

212

диагностические реагенты анти-D выявляют частичные D-антигены большинства категорий.

Таким образом, парциальный антиген D у донора не представляет никакой угрозы для реципиента. В противоположность этому парциальный D-антиген у реципиента может оказаться для него фатальным.

Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что анти-D-антитела, присутствующие у людей с частичным D, клинически очень важны. Большинство парциальных антител выявлено при анализе причин посттрансфузионных осложне-

ний [668, 670, 671, 706, 716, 717] и ГБН [406, 591, 668, 709]. Некоторые случаи осложнений были тяжелыми, со смертельным исходом.

Парциальные D-антигены так же иммуногенны для резус-отрицательных­ реципиентов, как эритроциты D +, имеющие полный комплект эпитопов. В этом плане междуобычнымиипарциальнымиD-антигенаминетсущественныхразличий.

Частота парциальных D-антигенов

Работ по исследованию частоты парциальных антигенов D в литературе пока немного. Первые образцы эритроцитов, содержащих парциальные антигены D, находили случайно: по наличию анти-D-антител у резус-положительных людей. Именно это обстоятельство давало основание утверждать, что эритроциты данного индивида несут парциальный D.

По мере накопления моноклональных анти-D-антител, обладающих узкой антиэпитопной направленностью, появилась возможность более точно ответить на вопрос: какова частота парциальных антигенов D в той или иной популяции?

Другая возможность идентификации парциальных D появилась в связи с применением ПЦР. Оказалось, что эти антигены не столь уж редки. Так, по данным бразильских исследователей Castilho и соавт. [199], из 300 пациентов­ , получивших множественные трансфузии, 18 (6 %) имели парциаль­ные D-антигены, а 7 из них (2,3 %) содержали парциальные анти-D-антите­ла. Парциальные антигены распределялись по категориям с частотой 0,6–1,7 % (табл. 4.18).

Таблица 4.18

Частота парциальных антигенов D

Следует отметить, что пациенты, обследованные указанными выше авторами, страдали талассемией и серповидно-клеточной анемией. Возможно, среди таких больных (эритропоэз которых определенно нарушен) парциальные антигены резус встречаются с большей частотой, чем среди здорового населения.

213

Rios и соавт. [567], исследовав с помощью ПЦР образцы крови 93 негров США и Бразилии, установили, что парциальный антиген D IIIa встречается у 18 % негров. Среди 22 образцов крови доноров европейцев, взятых для контроля, парциальный антиген D IIIa не выявлен.

Молекулярная основа парциальных D-антигенов

Продукция полипептидов, несущих парциальные D-антигены, может быть обусловлена тремя генетическими механизмами:

––в процессе мейоза может происходить конверсия генов, при которой один экзон или более гена RHCE замещают эквивалентные экзоны гена RHD;

––неправильный сплайсинг одного экзона или более; ––точечные мутации нуклеотидов могут создавать кодоны, программиру-

ющие синтез аминокислот, не свойственных обычному типу белка. При любом из этих трех вариантов производимый полипептид имеет иную

последовательность, чем кодируемый нормальными генами RHD и RHCE. Если участок с такой новой последовательностью аминокислот иммуногенен­ ,

он может стимулировать продукцию антител, которые распознают редкую белковую структуру, т. е. продукцию антител к редко встречающемуся антигену.

Экзоны, мутации в которых обусловливают продукцию парциальных D-антигенов, представлены выше (см. табл. 4.14). Подробная характеристика этих мутаций приводится в монографии K. Schenkel-Brunner «Группы крови человека. Биохимические основы антигенной специфичности» [597], поэтому мы ограничимся упоминанием лишь некоторых общих положений. Чаще всего парциальные антигены обусловлены конверсией генов RHD и RHCE, когда экзоны (или части экзонов) одного гена замещаются эквивалентной частью другого гена (Shao, Xiong [604]).

Rouillac и соавт. [581] проанализировали транскрипты Rh, выделенные из ретикулоцитов людей, имеющих различные парциальные антигены: D IVa, D IVb, D Va и DFR. Во всех случаях были получены данные о том, что имеет место замена последовательностей гена D на последовательности гена СЕ (см. рис. 4.8).

В результате конверсии могут образовываться гибридные гены. Например, фенотип D VI, обусловленный гибридным геном D-CE-D, представлен 3 вариантами:

D VI тип 1, ассоциированный с гаплотипом СDVIЕ, кодируется геном D, в котором экзоны 4 и 5 замещены экзонами 4 и 5 гена CE [143, 355];

D VI тип 2, ассоциированный с гаплотипом СDVIe и антигеном BARC, кодируется геном D, в котором экзоны 4, 5 и 6 замещены экзонами 4 и 5 гена CE [498, 581, 658];

D VI тип 3, ассоциированный с гаплотипом СDVIe, кодируется геном D, в котором экзоны 3–6 замещены соответствующими экзонами гена CE [693].

Мутации могут быть как точечными, так и множественными.

214

Антиген категории D II характеризуется одной нуклеотидной заменой в экзоне 7, приводящей к аминокислотной заменеAla 354 →Asp [144].

Вариант D VII, ассоциированный с антигеном Tar, является результатом мутации Т → С в нуклеотиде 329 экзона 2 гена D, приводящей к замене Leu → Pro в позиции 110 2-й внеклеточной петли полипептида Rh.

Антигены D IIIb, D IIIc, DFR, D Va и DNU кодируются геном D, имеющим изменения в одном из кодонов: 2, 3, 4, 5 и 7 соответственно.

Антигены D IIIa, D IVa, D Va, D VI и DBT кодируются геном D, имеющим мутации и конверсии в двух–трех экзонах одновременно.

Legler и соавт. [419], обследовав 3 японские семьи, установили, что мутации гена D, обусловливающие продукцию парциального антигена D Va, не являются спонтанными, а передаются по наследству.

Один из самых интересных фенотипов с парциальным D-антигеном – Ro Har, яв- ляетсяпродуктомгибридногогенаCE-D-CE,тоестьгенаСЕ,которыйсодержитэк- зон 5 гена D [160]. Этот фенотип интересен тем, что по существу образуется геном СЕ,изчегоследует,чтоневсеантигеныDпроисходятнепосредственноотгенаD.

Трехмерная модель антигенов Rh пока еще не построена. Перспективным представляется экспрессирование в клетках K562 рекомбинантных генов D, в которых нуклеотидные последовательности замещены участками гена СЕ.

Антигены С (rh'), c (hr') и их варианты

С (rh')

Антиген С (rh') обнаружен в 1941 г. Винером (Wiener [708]). Антитела к этому антигену часто образуются одновременно с антителами анти-D, благодаря чему антиген С был открыт вторым после антигена D, однако это отнюдь не означает, что он занимает второе место по своей иммуногенности.

В действительности моноспецифические анти-С-антитела встречаются редко – примерно в 0,5 % всех случаев выявления антиэритроцитарных антител (С.И. Донсков и др. [38–40, 44], А.Г. Башлай и др. [16]), что указывает на невысокие антигенные свойства этого фактора. В шкале трансфузионно опасных иммуногенов Rh он занимает 5 место: D > E (или с) > c (или Е) > C W > C > e.

Cu

Эта слабовыраженная форма антигена С (rh'), впервые описанная Race, Sanger в 1951 г. [545], встречается у 0,2 % европейцев и характеризуется ослаб­ ленной агглютинацией эритроцитов, несущих этот фактор. Как и антиген D u, антиген C u практически не реагирует с полными антителами и его выявляют с помощью неполных антител в непрямой пробе Кумбса.

Антиген C u не имеет качественных отличий от антигена С. Поскольку наследование его происходит независимо, его считают продуктом одного из аллелей локуса Сс, Cu.

215