Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

20 % эритроцитов не агглютинировались реагентами анти-А и анти-В. В сыворотке крови больной присутствовали изогемагглютинины β с титром 1 : 256 и изогемагглютинины α с титром 1 : 16. Возникло подозрение, которое вскоре подтвердилось: больная имеет группу крови Oαβ(I), а не Aβ(II), как было установлено ранее.

С 21 по 27.10.09 г. больной перелито в 4 приема 1 л эритроцитной массы

O(I), 0,6 л плазмы A(II) и 3 л плазмы AB(IV). Кровяная химера 21.10.09 г. со-

ставила 70 %, 22.10.09 г. – 10 %, 23.10.09 г. химера выявлялась только при микроскопии. 30.10.09 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Ретроспективное исследование сыворотки крови больной от 14.10.09 г. с помощью непрямой пробы Кумбса позволило выявить микрохимеру. При микроскопии наблюдали мелкие немногочисленные в поле зрения агглютинаты эритроцитов A(II), которые могли быть обусловлены как перелитыми ранее коллоидными средами, так и переливанием иногруппных эритроцитов. Таким образом, уже при индивидуальном подборе должно было появиться сомнение в правильности определения группы крови больной в Центре ЭКО.

Очевидным остается одно: в двух учреждениях в течение 3 недель больной перелито около 4 л иногруппных эритроцитов и около 10 л иногруппной плазмы. На фоне массивной кровопотери переливание такого объема гемокомпонентов вызвало полную блокаду антител и полную кровяную химеру. Определение групповой принадлежности реципиента обычными методами в такой ситуации крайне затруднено. Блокада антител и поступление огромной массы антигенного субстрата не позволили развиться типичному для таких иногруппных трансфузий посттрансфузионному осложнению. Можно лишь строить предположения относительно того, могли ли трансфузиологии и иммуносерологи указанных учреждений предотвратить иногруппные трансфузии.

Случай переливания большого количества иногруппной эритроцитной массы и плазмы с благоприятным исходом описали В.Г. Никогосов и Т.В. Фадеева [5].

Больная О., 35 лет, поступила в Каменскую городскую больницу Ростовской области 18.06.1992 г. с диагнозом: ревматоидный полиартрит. В кардиологическом отделении больницы у больной была определена группа крови А(II) Rh + и в связи с анемией (Нb 79 г / л, эритроциты 2,37 × 1012/л) с 25.08 по 02.09.92 г. ей перелито 600 мл эритроцитной массы A(II) Rh +. Осложнений не наблюдали. Больная продолжала получать противоревматическое лечение глюкокортикоидами.

29.09.1992 г. у больной появились боли в животе, по поводу которых 7.10.92 г. ей произведена гастродуоденоскопия, а 14.10.92 г. – лапаротомия с ушиванием прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

Перед операцией лечащим врачом реанимационного отделения у больной перепроверена группа крови и определена как B(III).

961

15.10.92 г., после проверки на совместимость (как записано в истории болезни) ей перелили 600 мл эритроцитной массы группы B(III). Лечащий врач констатировал, что осложнений нет. Температура тела 37,8  оС, АД 110 / 70 мм рт. ст., пульс 110 в 1 мин. В 17.00 того же дня дежурный реаниматолог записал: «Состояние больной тяжелое, обусловлено операционным вмешательством. Жалуется на боли в области послеоперационной раны. Больной введено 2 мл морфина, в 24.00 – еще 2 мл морфина».

16.10.92 г. Состояние больной тяжелое, беспокоят боли в коленных суставах и области послеоперационной раны. АД 110 / 70 ммрт. ст. За сутки введено 3300 мл жидкости, выделилось 1900 мл. Нb 52 г / л. В моче: белок 0,485 мг%, лейкоциты 280–290, эритроциты 60–80 в поле зрения. В связи с анемией больной перелили 500 мл эритроцитной массы группы B(III) и 520 мл плазмы группы B(III).

17.10.92 г. Состояние остается тяжелым. Температура тела 37,5  оC, пульс 110 в 1 мин., АД 130 / 70 мм рт. ст. Диурез 2050 мл. Из раны гнойное отделяемое. В моче: эритроциты 3–8 в поле зрения. Больной перелили 540 мл эритроцитной массы группы B(III) и 400 мл плазмы группы B(III).

20.10.92 г. Анализ крови: Нb 30 г / л, эритроцит 1,38×1012/л, билирубин общий 194,0, прямой 182,0, непрямой 12,0; белок 59,98 г / л. В моче: эритроциты 3–5 в поле зрения.

21.10.92 г. Отмечена иктеричность склер и кожного покрова. Анализ крови:

Нb 48 г / л, эритроциты 1,49×1012/л.

Переливание эритроцитной массы и плазмы группы B(III) продолжали до 25.10.92 г., когда лаборантом больницы вновь была перепроверена группа крови больной и было установлено, что со стандартными сыворотками у нее определяется группа крови AB(IV), а со стандартными эритроцитами – A(II). К этому времени всего было перелито 4740 мл эритроцитов B(III) и 1890 мл плазмы B(III).

25.10.92 г. При исследовании кровь больной на городской СПК установлено, что в ней присутствуют агглютиногены А и В и агглютинин β. Гемотрансфузии отменены. По поводу основного заболевания больная продолжала получать глюкокортикоидные препараты (триамцинолон).

29.10.92 г. состояние больной улучшилось. Уровень билирубина снизился до нормы; эритроциты в моче отсутствуют. Больная переведена в терапевтическое отделение для продолжения лечения полиартрита и затем в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

03.02.93 г. группа крови больной перепроверена на областной СПК. Установлена группа крови A(II) Rh +. Иммунных антител не обнаружено. Естественные β-антитела в титре 1 : 8.

Приведенный случай массивной трансфузии иногруппных эритроцитов и плазмы с благополучным исходом еще раз убеждает в том, что только благодаря случайному стечению обстоятельств не произошло тяжелое

962

посттрансфузионное осложнение, которое могло оказаться летальным. Каковы эти обстоятельства?

1.У больной О., имевшей группу крови A(II), относительно невысокий титр β-изогемагглютининов – 1 : 8. Следует отметить, что титрование производили более чем через 3 мес. после осложнения. Титр β-антител до трансфузии иногруппных эритроцитов мог быть более низким, однако на тот момент исследования не проводили.

На фоне низкого титра антител переливание огромной массы антигена: 4740 мл осадка эритроцитов B(III) (почти в 2 раза болше массы собственных эритроцитов) и 1890 мл плазмы B(III), способствовало тому, что перелитые эритроциты оказались недостаточно нагружены антителами для того, чтобы начался их быстрый внутрисосудистый гемолиз и далее возникла острая почечная недостаточность. Произошла блокада изогемагглютининов.

2.Водорастворимые группоспецифические субстанции В, присутствовавшие в перелитой плазме B(III), также нейтрализовали β-изогемагглютинины реципиента, сведя их титр до неактивного уровня. Уместно упомянуть, что

всерологических реакциях in vitro в подавляющем большинстве случаев β-антитела менее активны, чем α-антитела. Эти различия, по-видимому, проявляются также in vivo, смягчая выраженность посттрансфузионных реакций.

3.До первого переливания иногруппной крови больная принимала гормональные препараты по поводу ревматоидного артрита. Известно, что стероидные гормоны ингибируют иммунологические реакции: связывание антитела с антигеном, фиксацию комплемента и др., что также могло предотвратить развитие иммунологической несовместимости.

4.Иммунный статус больных ревматоидным артритом, красной волчанкой, склеродермией и другими заболеваниями, в генезе которых присутствует аутоиммунный компонент, необычен и до сих пор представляет загадку. Не исключено, что это обстоятельство могло привести к парадоксальному эффекту, способствовавшему угнетению аллогенной иммунной реакции.

Тем не менее посттрансфузионное осложнение у больной О. возникло, хотя специального лечения не потребовалось вследствие блокады антител. Об этом свидетельствовали симптомы очевидного внесосудистого разрушения эритроцитов: эритропения, падение уровня гемоглобина, высокий билирубин, желтушность склер и кожного покрова [1].

Отсроченные гемолитические реакции (ОГР)

Как отмечалось выше (см. Система Kell), отсроченные гемолитические реакции (ОГР) возникают спустя некоторое время после переливания эритроцитов. По мнению большинства авторов, они обусловлены аллоиммунизацией реципиента предшествующими трансфузиями или беременностями [10, 11]. Образующиеся de novo антитела выделяются в кровяное русло постепенно.

963

Если очередная трансфузия эритроцитов совпала с началом антителообразования, появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими

вкровяном русле реципиента эритроцитами донора. Реакция может начаться через 1–4 недели после гемотрансфузии. Гемолиз перелитых эритроцитов выражен слабо, визуально не диагностируется и может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина, отсутствию лечебного эффекта от гемотрансфузии, слабоположительной прямой пробе Кумбса, напоминающей химеру, и, наконец, появлению слабых свободно циркулирующих антиэритроцитарных антител.

Антитела, обусловливающие ОГР, имеют характерную особенность, отличающую их от классических иммунных антиэритроцитарных аллоантител: они не столь активны. Вскоре после трансфузии, инициировавшей антителогенез, эти антитела перестают вырабатываться и не выявляются с помощью серологических методов перед очередной трансфузией. Однако вскоре после трансфузии, которая в рассматриваемом случае выполняет роль буста, антитела вновь появляются в кровотоке и вызывают ОГР.

На международном форуме по гемовиджиленс – обеспечению безопасности гемотрансфузий (Engelfriet и соавт. [10]) и на международном форуме по диагностике и профилактике ОГР (Fontao-Wendel и соавт. [11]) отмечалось, что ОГР регулярно регистрируются в лечебных учреждениях разных стран, несмотря на то что современная практика гемотрансфузий предусматривает обязательный учет антиэритроцитарных аллоантител в крови реципиента, даже если они ранее выявлялись, но отсутствуют перед очередной трансфузи-

ей (Kim и соавт. [14], Knowles и соавт. [15], Zeiler [24]). В связи с этим среди трансфузиологов и иммуносерологов обсуждается вопрос о том, как предотвратить развитие ОГР. Следует ли проводить 2–3 повторных исследования сыворотки каждого реципиента или родильницы спустя 2–4 недели и далее через 4–6 мес. после трансфузии или беременности для выявления таких антител? Какова частота антител, вызывающих ОГР, и какой из иммуносерологических методов является оптимальным для прогнозирования ОГР?

Что касается скрининга антител после каждой гемотрансфузии или беременности, мнения специалистов разделились. Одни полагают, что из-за огромного количества образцов крови, которые необходимо исследовать, чтобы выявить прогностические признаки и предотвратить одну клинически значимую ОГР, встает вопрос об экономической целесообразности затрат на эту работу

(Solheim, Flesland [11], Milkins и соавт. [11]). Вместе с тем указанные авторы не отрицают необходимости разработки национальных программ, предполагающих систему скрининга аллоантител и учета их носителей, с тем чтобы гарантировать таким пациентам качественную трансфузиологическую помощь,

вкакую бы больницу они не попали.

Другие специалисты считают, что необходимы другие меры, в частности фенотипирование реципиентов по максимальному числу трансфузионно

964

опасных антигенов и переливание эритроцитов, идентичных по этим антигенам. Речь в первую очередь идет об антигенах Rh-Hr, Kell, Duffy, Lutheran и Kidd (Redman и соавт. [18], Schonewille и Brand [19]). Такая мера позволит су-

щественно снизить вероятность аллосенсибилизации реципиентов и предотвратить трансфузионные реакции, в том числе ОГР. Особенно это важно для больных талассемией, серповидно-клеточной анемией и другими заболеваниями, при лечение которых требуется регулярное проведение трансфузий эритроцитов.

Частота ОГР

За 6-летний период (1999–2004 гг.) в Регистре трансфузионного риска Дании (DART) зарегистрировано 19 случаев ОГР (Taaning [10, 11]). Согласно DART, под ОГР понимают гемолитические реакции, развившиеся более чем через 24 ч после трансфузии крови и сопровождающиеся положительной прямой пробой Кумбса. Посттрансфузионные реакции, не сопровождающиеся положительной прямой антиглобулиновой пробой, даже если они возникли после 24 ч с момента трансфузии эритроцитов, к категории ОГР не относят.

ВДании ежегодно переливают примерно 340 тыс. доз эритроцитов. Следовательно, частота ОГР в ЛПУ Дании составляет 1 на 18 тыс. переливаний эритроцитов. Причиной ОГР в упомянутых выше случаях послужили аллоантитела к антигенам систем Даффи, Келл, Кидд, Лютеран, Резус и S. Один пациент, у которого развилась ОГР под действием антител анти-с, умер. По заключению датских специалистов, реакции часто остаются нераспознанными, поскольку антитела, вызывающие ОГР, слабые, быстро исчезают и в некоторых случаях выявляются только в результате повторных трансфузий, проводимых с целью купирования анемии.

По данным Организации Красного Креста Финляндии, регистрирующей все случаи трансфузионных осложнений, за 2002–2004 гг. в больницах Финляндии (население 5,2 млн человек) отмечено только 9 случаев ОГР (Koski, Matilainen [11]). Подчеркивается, что проявления ОГР часто слабо выражены, поэтому их низкая частота может быть обусловлена тем, что не обо всех случаях сообщают.

Kretschmer и Karger [10, 11] оценивают распространенность ОГР в Германии (по данным Маргбургского университетского госпиталя за 2005 г.) как 1 на 3500 трансфузий эритроцитов, а частоту отсроченных серологических реакций как 1 на 2500.

ВГреции за период с 1997 по 2004 г. частота ОГР составила 1 : 23 000 (Politis и соавт. [11]). ОГР отмечались, в основном, у больных талассемией и серповидно-клеточной анемией. Для лечения этих больных расходуется 18 – 20 % всех запасов крови Греции.

ВТрансфузиологическомцентреВероны(Италия)за5летна150тыс.трансфузий эритроцитов зафиксировано 10 случаев ОГР (Aprili и соавт. [10, 11]).

965