Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

С 7–10-го по 20-й день после трансфузии титр изогемагглютининов возрастает на 3–4 ступени. Через 2–3 недели появляются неполные (реже полные) иммунные антитела α и β. Титр их невысок: неполных до 1 : 32, полных до 1 : 8. Лишь в отдельных случаях титр иммунных антител достигает 1 : 256, но все же остается значительно ниже титра естественных изогемагглютининов, который может достигать 1 : 32 000. Титр α-изогемагглютининов обычно выше – 1 : 256– 4000, титр β-изогемагглютининов ниже – 1 : 128–2000. Высокий титр иммунных антител держится недолго и через 1,5–2 мес. может снизиться до 0. В эти же сроки снижается титр изогемагглютининов, однако еще долго держится на уровне, превышающем исходные показатели.

Если посттрансфузионное осложнение развивается на фоне уже имеющейся сенсибилизации реципиента к групповым антигенам АВО, например в результате разногруппной беременности, то картина серологических сдвигов будет иной. В таких случаях исследование, проведенное не следующий день после переливания, позволяет выявить высокие титры изогемагглютининов, а в некоторых случаях – присутствие иммунных антител. Далее титр всех антител возрастает и, достигнув к 10–20-му дню максимальных значений, постепенно снижается.

Следует иметь в виду, что однократное или двукратное исследование, проведенное тотчас после осложнения и в первые дни после него, не всегда позволяет дать экспертное заключение об имевшей место иногруппной гемотрансфузии. Повышенный титр α- и β-изогемагглютининов и наличие иммунных антител может быть следствием не данной трансфузии, а предшествующей иммунизации, и само осложнение может иметь другие причины. Только результаты динамического исследования крови реципиента позволяют ответить на этот вопрос определенно. Наличие даже одного из упомянутых показателей: химеризм, характерная динамика титра термолабильных α- и β-агглютининов, появление термостабильных α- и β-антител и их убывание – позволяет с уверенностью сделать вывод о том, что имела место гемотрансфузия, несовместимая по АВО-системе.

Диагностика Rh-несовместимости

Наиболее частой причиной несовместимости переливаемой крови является антиген D, так как именно он наиболее иммуногенен по сравнению с другими антигенами системы Rh. Аллоиммунизация антигенами резус может происходить во время беременности, чаще во время родов, а также при трансфузии крови. Особенно часто аллоиммунизация развивается в тех случаях, когда эти два вида антигенной стимуляции сочетаются.

В литературе обсуждаются и другие причины появления антиэритроцитарных антител: трансплацентарный перенос антителопродуцирующих клеток, интранатальная микротрансплантация гемопоэтических клеток (С.И. Донсков и соавт. [2, 3], И.С. Липатова [4]). Однако не выяснено, являются ли

956

антиэритроцитарные антитела, появившиеся вследствие этих причин, трансфузионно опасными.

КромеантигенаD,причинойсенсибилизациимогутбытьфакторыc,E,C W иe, а также групповые антигены других систем, в первую очередь Kell и Duffy. Однако, как уже упоминалось, антигенная активность перечисленных факторов значительно ниже, чем активность антигена D, поэтому сенсибилизация к ним встречается реже.

Серологические изменения после переливания крови, несовместимой по антигенам резус, имеют особенности. Последние обусловлены как характером поступления антигена в организм, так и иммунным статусом сенсибилизируемого. Важно, каким образом чужеродный антиген поступил в организм: во время беременности или, кроме беременности, были переливания крови, или антиген поступил в организм только с переливаемой кровью.

М.А. Умнова [7] выделила три типа серологических изменений после переливания Rh-несовместимой крови, каждый из которых проявлялся в соответствующей группе реципиентов.

Первая группа реципиентов включала женщин, которые до трансфузии крови были сенсибилизированы вследствие повторных беременностей. Все они были резус-отрицательными и имели какую-либо патологию беременности: выкидыши, преждевременные роды, многоводие, рождение детей с ГБН. Переливание крови ранее им не производилось.

Серологические изменения у реципиентов этой группы были однотипными. До трансфузии и в первые дни после нее присутствовали анти-D-антитела неполной формы с титром 1 : 64 или ниже. К 15–20-му дню титр антител возрастал, достигая в отдельных случаях 1 : 2000. Далее активность антител постепенно снижалась. Иногда выявлялись полные антитела той же специфичности, которые появлялись на 4–7-й день после трансфузии. К 15–20-му дню титр их возрастал, достигая 1 : 128.

К 7-му дню нередко появлялись неполные антитела анти-C, на 7–10-й день анти-C-антитела выявлялись в полной форме. Активность анти-C-антител, как и анти-D-антител, возрастала к 15–20-му дню, их титр достигал 1 : 32 для неполных и 1 : 4 для полных.

С 20–25-го дня титр всех антител постепенно снижался. К 60-му дню сохранялись только антитела анти-D, именно те, которые послужили причиной осложнения. Титр их еще долгое время превышал исходный на 2–3 ступени. Эти антитела наблюдались через 2–3 года, и титр их иногда был выше исходного.

Антитела иной специфичности обычно не возникают у женщинреципиентов, сенсибилизация которых была связана только с беременностями, если первичная стимуляция была обусловлена антигеном D, а не другими антигенами.

Вторую группу реципиентов составили женщины, сенсибилизация которых была обусловлена не только беременностями, но и трансфузиями крови.

957

У них, как и у женщин из первой группы, имели место патология беременности и, помимо этого, сопутствующие заболевания, которые чаще всего и являлись показанием к гемотрансфузии. Если при этом ошибочно переливали резус-положительную кровь, то с увеличением числа трансфузий сначала отмечались посттрансфузионные реакции, а затем возникало гемотрансфузионное осложнение.

Серологические изменения при таких осложнениях были характерны для всех больных с данным видом сенсибилизации. В первые дни после переливания несовместимой крови у реципиентов имелись как анти-D-, так и анти-C- антитела в полной и неполной форме. Осложнения у таких больных протекали тяжелее.

Исходный титр анти-D-антител был выше, чем у больных из первой группы, сенсибилизированных только в результате беременности и не получавших гемотрансфузий. Неполные анти-D-антитела чаще всего имели титр 1 : 256, неполные анти-C-антитела – 1 : 16, полные анти-D – 1 : 4, полные анти-C – 1 : 2. Приблизительно на 7-ой день нередко появлялись антитела анти-E неполной, а затем полной формы.

В дальнейшем динамика титра повторяла картину, характерную для реципиентов первой группы, т. е. титр всех антител достигал максимума к 15–20-му дню, а затем снижался. Антитела, появившиеся после трансфузии несовместимой крови, постепенно исчезали в порядке, обратном сроку их появления: те, что появились позже, исчезали раньше, и наоборот, те антитела, которые появились раньше, циркулировали более длительное время. Антитела, послужившие причиной сенсибилизации и посттрансфузионного осложнения, сохранялись более длительное время. Однако при сходности динамики серологических изменений в рассмотренных группах, титры антител у реципиентов второй группы имели более высокие значения. Максимальный титр антител анти-D неполных составлял 1 : 4000–8000, полных – 1 : 128, анти-C неполных – 1 : 512, полных – 1 : 4, анти-E неполных – 1 : 8, полных – 1 : 2. Антитела анти-D и анти-C в неполной форме многие месяцы сохранялись на высоком уровне.

Очевидны как сходство, так и характерные различия антителообразования в зависимости от того, возникло осложнение на фоне только беременностей или беременностей и трансфузий крови. В первой группе вырабатывались только анти-D-антитела, во второй – антитела анти-DC; титр антител в первой группе был ниже, чем во второй; во второй группе появлялись дополнительно антитела другой специфичности.

Пока не найден ответ на вопрос, почему в тех случаях, когда беременности сочетаются с трансфузиями крови, образование антител вызывают оба антигена резус – D и C, а при беременности – только D? Как полагает М.А. Умнова [7], решающую роль играет характер поступления антигена. При беременности иммунизация матери происходит за счет более сильного антигена D, а

958

фактор C как менее антигенный не оказывает иммунизирующего действия. При поступлении же фактора C не только от плода, но и с переливаемой кровью, этот фактор наряду с антигеном D, также дает сильный стимулирующий эффект. К этому можно добавить, что при беременности и в процессе родов в кровяное русло попадает несоизмеримо меньшее количество иммунизирующего субстрата, чем при гемотрансфузии. Может иметь значение и тот факт, что антигенная стимуляция при беременности исходит от одного индивида, в то время как при сочетаннии беременности и гемотрансфузии стимулирующий антиген поступает от разных индивидов.

Третью группу реципиентов составили лица с повышенной склонностью к аллоиммунизации. К ним относятся больные пароксизмальной ночной гемоглобинурией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Риск посттрансфузионных осложнений у этой категории реципиентов выше еще и потому, что им чаще приходится переливать кровь по клиническим показаниям. Осложнение у таких больных обусловлено, как правило, антителами одной специфичности, исходный титр которых невысок. Однако после иногруппной трансфузии титр антител повышается очень резко, достигая исключительно высоких цифр (по данным М.А. Умновой [6], 1 : 1 000 000). Снижается он столь же резко. Иногда наблюдается кратковременное появление других антител. Динамика серологических изменений отличается от таковой у больных двух предыдущих групп резким скачком титра антител.

Таким образом, у всех больных, перенесших переливание несовместимой крови, наряду с общими проявлениями наблюдаются частные особенности, обусловленные иммунным статусом, характером поступления антигена и характером заболевания. Отмечается вариабельность динамики антител, их специфичности и формы. Разнообразие серологических проявлений само по себе не является клинически значимым, и не требует дифференциального лечебного подхода, оно свидетельствуют об имевшем место переливании иногруппной крови, в связи с чем необходимо проведение незамедлительных лечебных мероприятий.

Следует особо подчеркнуть, что сыворотка почти всех реципиентов на пике реакции на несовместимые эритроциты наряду с повышением титра антител, вызвавших осложнение, приобретает способность склеивать эритроциты почти всех доноров. Эта неспецифическая агглютинация эритроцитов чрезвычайно осложняет подбор крови таким больным.

Блокада антител

Блокада антител наблюдается при переливании большого объема несовместимой крови. Чаще она происходит у больных с острой массивной кровопотерей. Это явление заключается в том, что антитела, циркулирующие в крови реципиента, полностью или почти полностью адсорбируются перелитыми

959

эритроцитами. Серологическое исследование крови больного показывает отсутствие антител. Клинические проявления посттрансфузионного осложнения при этом слабо выражены. Снижение уровня гемоглобина, отмечающееся у реципиента, ошибочно связывают с основным заболеванием, и для коррекции анемии продолжают проведение трансфузий несовместимой крови.

Блокада антител сохраняется в первые дни после трансфузии и затрудняет не только диагностику трансфузионного осложнения, но иногда и определение групповой принадлежности реципиента.

Блокада может происходить в отношении естественных изогемагглютининов α и β, а также аллоиммунных антител анти-D, анти-K, анти-Fy a и антител другой специфичности.

Клинические примеры

Рассмотрим два наиболее типичных для блокады антител случая. Больная Б., 31 года, масса тела 47 кг, поступила в реанимационное отделе-

ние Гематологического научного центра РАМН 14.10.09 г. с диагнозом: синдром гиперстимуляции яичников, массивное кровотечение. В Центре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), откуда была доставлена женщина, ей проводили подготовку к ЭКО гонадотропными гормонами. После пункции яичника у больной возникло сильное кровотечение. Кровопотеря составила 3,5 л. Больной перелито 11 л кровезамещающих жидкостей, в том числе 1,5 л эритроцитов А(II) и 4,2 л свежезамороженной плазмы А(II). Реакций на переливания не было.

При поступлении в ГНЦ первичное определение группы крови, выполненное дежурным реаниматологом, а также контрольное подтверждающее определение группы крови, проведенное перекрестным методом двумя врачамииммуносерологами в двух разных лабораториях, дали одинаковые результаты: группа крови больной Aβ(II). Эритроциты больной агглютинировались реагентом анти-А, реагентом анти-В не агглютинировались, в сыворотке присутствовали характерные для группы крови А изогемагглютинины β, изогемагглютинины α отсутствовали, кровяная химера отсутствовала. Контрольное исследование выполняли профессиональные иммуносерологи с большим стажем работы. Исследованный образец крови не вызвал у них никаких сомнений, так как ничем не отличался от типичных образцов группыAβ(II).

Поскольку сомнений в групповой принадлежности больной не возникло, индивидуальный подбор донора для больной не проводили. С 14 по 20.10.09 г. ей перелили в 7 приемов 2,4 л эритроцитов А(II), 5,4 л плазмы А(II) и 48 доз тромбоцитов А(II). Трансфузионных реакций не было.

Несмотря на интенсивную гемотрансфузионную терапию анемия, наблюдавшаяся у больной при поступлении, не купировалась.

При индивидуальном подборе крови 19.10.09 г. у больной констатирована кровяная химера: 80 % эритроцитов агглютинировались реагентом анти-А,

960