Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

Антитела, наиболее часто вызывавшие ОГР, относились к системе Кидд. В 2005 г. зафиксированы 2 случая ОГР: в одом она была обусловлена аллоантителами анти-Jk b, обнаруженными через 14 дней после трансфузии у мужчины, который в прошлом получал множественные трансфузии, в другом случае была вызвана антителами анти-Vel, выявленными через 13 дней после трансфузии у женщины, у которой первое переливание эритроцитов было 4 года назад.

Schonewille и Brand [19] провели обширный ретроспективный анализ частоты аллоиммунизации в лечебных учреждениях Лейдена (Нидерланды). За 4-летний период, в течение которого было произведено около 495 тыс. трансфузий, частота аллоантител к трансфузионно опасным антигенам (C, c, E, e, K, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S и s) составляла 0,13 %. Фиксировали только ОГР с очевидными клиническими признаками гемолиза. Вследствие возрастающей частоты аутотрансфузий актуальность ОГР постепенно утрачивается. С тех пор как в 2003 г. в Голландии была усовершенствована система гемовиджиленс, ежегодно сообщается приблизительно об 1 ОГР на 30 тыс. трансфузий эритроцитов, то есть около 20 ОГР в год.

ВНорвегии регистрируемая частота ОГР менее 1 на 100 тыс. переливаний эритроцитов (Solheim и Flesland [10, 11]). Низкую частоту авторы объясняют тем, что лишь немногих пациентов госпитализируют более чем на 5 дней, а большинство реакций настолько слабо выражены, что пациенты после выписки из лечебного учреждения не обращаются с какими-либо жалобами, указывающими на ОГР.

ВПольше частота ОГР составила 1 на 188 тыс. реципиентов (Michalewska [16]). Walewska и соавт. [23] сообщили о 8 ОГР, диагностированных у 7 реципиентов. В одном случае был доказан первичный иммунный ответ на антиген Е. Билирубинемия и желтуха развились через 68 дней после трансфузии пяти доз эритроцитов, которые пришлось перелить женщине в связи с острым массивным кровотечением во время первых родов. В сыворотке крови женщины присутствовали анти-Е-антитела. Диагноз ОГР был обоснован тем, что имели место первая беременность и первая трансфузия, Rh-фенотип отца ребенка был DC Wcee и антиген Е, явившийся причиной образования анти-Е-антител и развития ОГР, был привнесен во время трансфузии с эритроцитами доноров. У другой пациентки ОГР развилась дважды в течение 2 недель трансфузионного лечения. После рождения седьмого ребенка (путем кесарева сечения) родильнице были перелиты две дозы концентрата эритроцитов. Через 48 ч началась тяжелая гемолитическая реакция с почечной недостаточностью, вызванная антителами анти-s. Анемию купировали трансфузиями s-отрицательной крови. Через 10 дней после последней трансфузии гематокрит снизился до 20 %, уровень сывороточного билирубина повысился до 5,5 мг / мл, концентрация мочевины возросла до 195 мг / мл. В сыворотке крови родильницы были обнаружены анти-с-антитела, обусловившие

966

второй эпизод ОГР. У остальных 5 больных клинические и лабораторные признаки ОГР проявились через 3–28 дней после последней трансфузии. Антитела в сыворотке и элюатах имели специфичность анти-Е, анти-С, антиKp a и анти-Jk a. У пациента, выработавшего анти-Е-антитела, появились еще и анти-K-антитела.

Michligисоавт.[17],Siegenthalerисоавт.[22](Лозанна,Швейцария)за6лет

(до 2006 г.) зарегистрировали лишь несколько ОГР, что, как они полагают, свидетельствует о том, что либо ОГР – редкое явление, либо, что более вероятно, существующая система гемовиджиленс не в состоянии выявить это осложнение.

Contreras, Milkins, Knowles, Stainsby и другие специалисты [10, 11] из раз-

личных городов Англии (Уотфорда, Саррея, Лондона, Манчестера) полагают, что подлинная частота ОГР в Англии неизвестна, поскольку имеются как нераспознанные, так и незарегистрированные случаи. Однако, согласно имеющимся данным, частота ОГР соответствует 1 на 82 тыс. доз перелитых эритроцитов, включая случаи, когда не было клинических симптомов гемолиза, но имелись серологические признаки ОГР: положительный прямой антиглобулиновый тест и идентифицированные специфические антиэритроцитарные антител.

В госпитале Университета Дьюка (г. Дархэм, США) регистрируют примерно 16 ОГР в год (Combs и соавт. [8, 9]). При трансфузионной активности госпиталя около 37 тыс. доз эритроцитов в год частота ОГР составляет 1 на 2300 переливаний эритроцитов.

Сроки обнаружения антител, вызывающих ОГР

По мнению Schonewille и соавт. [20, 21], определить точный временнóй интервал для рутинного исследования сыворотки крови пациентов после трансфузии эритроцитов или беременности пока не представляется возможным, поскольку продолжительность периода между трансфузией и появлением антител, вызывающих ОГР, зависит от многих параметров: состояния реципиента, объема перелитых эритроцитов, специфичности антиэритроцитарных антител, медикаментозного лечения основного заболевания и др. Самостоятельный объект исследования представляет собой скрининг антител у родильниц, также имеющий свои особенности. Потребуются многочисленные кооперированные исследования, включающие дискретный скрининг антител с временными интервалами 12–36 ч с использованием чувствительных методов, прежде чем будут разработаны оптимальные схемы детекции упомянутых антител после трансфузии и беременности.

Kretschmer и Karger [10, 11] считают, что выявление антител следует проводить через 2–3 мес. после трансфузии эритроцитов и в те же сроки после беременности, чтобы установить или исключить иммунизацию антигенами эритроцитов.

967

Politis и соавт. [10, 11] полагают, что у постоянно получающих транусфузии пациентов, страдающих талассемическими синдромами, и пациентов с серповидно-клеточной анемией целесообразно определять аллоантитела каждые 2–3 недели. Подбор доноров по антигенам С, с, Е, е и K (помимо АВО и D) является обязательным, но более эффективная тактика предусматривает подбор и по антигенам систем Даффи, Кидд и др., что особенно важно при проведении трансфузионной терапии в многорасовых сообществах, а также пациентам с повышенной склонностью к выработке аллоантител. Гематологических и онкологических больных, как полагают указанные авторы, целесообразно обследовать в течение 2–4 недель и затем через 3–6 мес. после трансфузии эритроцитов. Такие же сроки обследования рекомендуют Aprili и соавт. [10, 11]. Пациенты, прошедшие курс интенсивной химиотерапии, могут быть обследованы в 6-месячный период. Совместимость по фенотипу следует расширить для резус- и Kell-отрицательных лиц. Переливание тромбоцитов необходимо производить также с учетом одногруппности донора и реципиента как минимум по АВО-системе, антигенам резус и фактору K.

Aprili и соавт. [10, 11] подчеркивают, что рутинный скрининг антител через 2–3 недели, а затем через 3–6 мес. после трансфузии, несомненно, может способствовать снижению риска ОГР, однако при очевидном медицинском эффекте такая система очень затратна, в особенности для учреждений, в которые пациенты поступают из дальних областей. После выписки пациентов расходы на их повторное обследование существенно возрастают.

Schonewille и Brand [19] придерживаются того же мнения. Они считают, что необходима более обширная статистика трансфузий и аллоиммунизации, чтобы рассчитать количество исследований, необходимых для предотвращения одной ОГР. То же самое относится к определению оптимального временнóго интервала после трансфузии, позволяющего добиться наиболее эффективного выявления антител. В настоящий момент недостаточно данных, чтобы установить наилучшие временные интервалы для посттрансфузионного скрининга антител. Следует различать отсроченные гемолитические посттрансфузионные реакции и отсроченные серологические посттрансфузионные реакции. Последние клинически не выражены и протекают бессимптомно. Для того чтобы получить данные относительно отсроченных серологических трансфузионных реакций, исследование на антитела должно быть выполнено через 7–10 дней после трансфузии. Для выявления вновь образовавшихся антител, прежде чем они станут неопределяемыми, предпочтительным может быть интервал от 3 до 6 мес. после трансфузии.

Seyfried и соавт. [11] также полагают, что рутинный скрининг после последней трансфузии эритроцитов или беременности позволит установить частоту аллоиммунизаций. Скрининг антител, выполненный через несколько дней после трансфузии, даст возможность выявить большинство случаев ОГР,

968

поэтому его нужно проводить через 2–7 дней после трансфузии, далее через 14 дней и затем через 3–6 мес. Для того чтобы выявить аллоиммунизацию после беременности, первый скрининг может быть выполнен через 14 дней после родов и затем через 3–6 мес. По мнению указанных авторов, эта процедура, хотя и диагностически ценная, не может быть внедрена в Польше, потому что больницы не смогут оплатить расходы. Скрининг в ранний посттрансфузионный период возможен у госпитализированных пациентов. Другие пациенты, в том числе покинувшие больницу, не смогут или не согласятся на периодическую донацию крови для исследования.

По данным Redman и соавт. [18], антитела появляются в сроки от нескольких до 24 дней. Большинство реципиентов, у которых развилась ОГР, не испытывали болезненных ощущений. Из 255 зарегистрированных за 8 лет больных, у которых возникла ОГР, у 28 были тяжелые реакции с поражением почек, 8 больных умерли (у 6 трансфузия была безусловной причиной смерти,

у2 – отягчающим обстоятельством). Анализ данных показал, что ОГР могли быть предотвращены при лучшей организации трансфузиологического процесса. В ряде этих случаев вызвавшие реакцию антитела были заблаговременно идентифицированы, но эта информация отсутствовала на момент, когда реципиенту потребовалась трансфузия.

B противоположность предыдущим авторам Solheim и Flesland [11], а также Milkins и соавт. [11], считают, что нет достаточных оснований вводить обязательный скрининг антител у реципиентов после трансфузии эритроцитов и

уженщин после родов. Достаточно проводить это исследование перед трансфузией и по показаниям в течение беременности. Приведенное суждение разделяют и другие авторы.

Согласно наблюдениям Combs и соавт. [9], в клинике Университета Дьюка подавляющее большинство отсроченных посттрансфузионных реакций фактически являлись отсроченными серологическими реакциями, т. е. их чаще всего констатировали через 7–14 дней после трансфузии, когда в очередной пробе крови обнаруживали новые антитела. Эти реакции, как правило, выпадают из поля зрения клиницистов, поскольку внимание последних сосредоточено исключительно на наблюдении клинических признаков гемолиза. Крайне редко клиницисты сообщают в регистрационностатистическую службу, что у пациента подозрение на отсроченную гемолитическую трансфузионную реакцию. Из этого авторы делают вывод, что большинство отсроченных трансфузионных реакций не вызывают у пациента выраженных нарушений, поэтому рутинный скрининг антител у всех реципиентов после трансфузии не является логически показанным и экономически оправданным. Исключение составляют больные серповидноклеточной анемией. ОГР у этих больных могут быть тяжелыми и опасны для жизни, поэтому у них периодический скрининг антител после трансфузии следует проводить.

969

По данным Tissot [11], 213 реципиентов после 37 554 трансфузий эритроцитов выработали антиэритроцитарные антитела различной специфичности (табл. 35.1), которые вполне могли вызвать ОГР. Однако авторы провели этот анализ ретроспективно и не смогли установить ни сроки появления антител, ни какие-либо другие сопутствующие их появлению особенности. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что почти все антитела образовались к трансфузионно опасным минорным антигенам: Е, K, с, Lu a, Jk a и другим. Автор делает вывод, что этих антител могло не быть, если бы применялась тактика переливания эритроцитов, идентичных по Rh- и K-фенотипу. Более 50 % образцов антител анти-Е относилось к категории энзимзависимых антител, что указывает на важность того, какие методы скрининга антител применяют.

*78 антител выявлено у 66 пациентов, ** 70 антител выявлено у 56 пациентов,

***65 антител выявлено у 59 пациентов.

По мнению большинства исследователей, принявших участие в форуме по гемовиджиленс (Combs и соавт. [8, 9], Issitt и соавт. [12, 13], для скрининга антител с целью профилактики ОГР более всего подходят антиглобулиновая проба

970