Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

негативный характер – пополняет контингент лиц с повышенным риском посттрансфузионных осложнений и других нежелательных последствий, обусловленных антиэритроцитарными антителами.

Приводим два наблюдения, послужившие основанием для высказанного выше предположения.

1.У донора П-вой, А(II)ccDee, в анамнезе 3 беременности, первая окончилась выкидышем, вторая и третья – нормальными срочными родами, муж А(II)ссddEe, обнаружены полные и неполные анти-Е-антитела. Такие же анти-Е-антитела выявлены

удвух ее сыновей: 20 лет О(I)ссDee и 19 лет А(II)ccDee. У обоих в анамнезе трансфузий эритроцитов не было (И.С. Липатова, В.И. Червяков [19]).

2.Мужчине A(II)Rh + с целью лечения острого миелобластного лейкоза пересадили костный мозг сестрыA(II)Сcddee, имевшей беременности от резус-положительного мужа. Через 4 недели после трансплантации у реципиента появились полные и неполные анти-D-антитела с титром 1 : 128, положительная прямая, а затем непрямая проба Кумбса, билирубинемия, потемнение мочи. Через 6 недель фенотип реципиента из A(II)Rh + преобразовался в А(II)Rh–. Спустя 3,5 года после трансплантации костного мозга титр анти-D-антител снизился до 1 : 4 (С.И. Донсков и др. [14]).

Очевидно, что появление анти-Е-антител у двух сыновей в первом случае явилось следствием трансплацентарного проникновения антителопродуцирующих клеток матери. Во втором случае анти-D-антитела появились благодаря антителопродуцирующим клеткам или клеткам памяти, попавшим в кровоток реципиента с трансплантированным ему костным мозгом аллоиммунизированной сестры.

Аллоиммунизация в постнатальном периоде

Персистенция материнских эритроцитов в кровотоке новорожденного протекает соответственно закономерностям, наблюдаемым при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток. Попадающие­ в кровоток ребенка в процессе родов гемопоэтические клетки матери­ (интернатальная миниалломиелотрансплантация) могут создавать в его костном мозге временный очаг кроветворения. Выброс в кровоток ребенка иногруппных эритроцитов, продуцируемых­ переживающим материнским клоном, инициирует антителообразование у ребенка. Появившиеся антитела приводят к подавлению указанного клона. Полагаем, что это еще один материальный механизм возникновения­ антиэритроцитарных антител, ранее считавшихся спонтан­ными. В действительности эти антитела имеют хотя и необычное, но аллоиммунное происхождение.

Приводим случай обнаружения анти-С W-антител, который позволяет предположить именно такой механизм их происхождения (С.И. Донсков, И.С. Липатова [11]).

У родильницы Б-ной, 1977 г. рождения, в 2004 г. при плановом скрининге обнаружены анти-C W-антитела. В акушерском анамнезе Б-ной 5 беременностей от одного мужа: 1-я – в 1997 г., закончилась рождением ребенка с геморрагическим синдром, на третьи сутки ребенок умер; 2-я – в 1998 г., закончилась на раннем сроке выкидышем­ ; 3-я – в 1999 г., закончилась медицинским абортом. 4-я – в 2000 г.,

56

закончилась рождением здорового ребенка, 5-я – в 2004 г., закончилась медицинским абортом. Гемотрансфузий не было.

Выявление антител в сыворотках и фенотипирование эритроцитов проводили­ четырьмя методами: реакцией конглютинации в пробирках с 33 % полиглюкином­ и 10 % желатином, реакцией агглютинации на плоскости и в микроколонках с гелем. Идентификацию антител проводили желатиновым, гелевым и ферментным методами с использованием 11-клеточной панели стандартных эритро­цитов.

Исследовали эритроциты (рис. 2.1) и сыворотку (см. табл. 2.1) крови членов семьи Б-ной: мужа, дочери, матери и брата.

?О(I)C wсDeeK−

Пробанд→

A(II)CcDeeK−

Рис. 2.1. Групповая принадлежность членов семьи Б-ной.

Сыворотка Б-ной реагировала в ферментном методе в разведении 1 : 16 – 1 : 32

с3 образцами C W-положительных эритроцитов, в том числе матери (табл. 2.2).

Ссобственными эритроцитами, эритроцитами мужа, брата и дочери­ , а также другими эритроцитами, не содержащими антигена C W, сыворотка­ не реагировала, что еще раз подтверждало отсутствие антигена C W в эритроцитах близких родственников.

Таблица 2.2

ПротоколтитрованиясывороткиБ-нойсэритроцитами,обработаннымипротеазойС

Примечание. ++ + агглютинация лепестковая,  ++ крупнозернистая,  + мелкозернистая,

– агглютинация отсутствует.

57

Адсорбция сыворотки эритроцитами, содержащими антиген C W, приводила к полному истощению анти-С W-антител. Адсорбция сыворотки эритроцитами, не содержащими антигена C W, практически не сказывалась на активности анти-С W-антител, присутствующих в сыворотке.

При исследовании сыворотки Б-ной в мае 2007 г., через 2,5 года с момента обнаружения, анти-С W-антитела желатиновым методом не выявлены, гелевым методом выявлены (реакция ++ ), титр их с энзимированными эритроцитами­ снизился и соответствовал разведению 1 : 8.

Проведенные исследования подтвердили, что антиген C W присутствовал только у матери пробанда. Эритроциты мужа, дочери и брата не содержали антигена C W. Антитела анти-С W имелись только у Б-ной. У ее матери, мужа, брата и дочери анти-С W-антител не обнаружено. Антитела и присутствующие антигены были выявлены всеми 4 использованными методами.

Результаты исследования позволяют заключить, что анти-С W-антитела, обнаруженные у Б-ной, появились вследствие аллоиммунизации антигеном С W, присутствующим в эритроцитах матери. Однако эта аллоиммунизация имеет необычный характер и, по-видимому, представляет собой редкий тип аллоиммунизации. Ранее такие антитела относили к естественно встречающимся, поскольку не видели причины их возникновения (Chown, Lewis [33], Kornstad и

соавт. [39]).

Считаем уместным более подробно обсудить высказанное положение.

Всоответствии с существующими представлениями аллоиммунизация плода эритроцитами матери невозможна, поскольку плод гаплоидентичен и, кроме того, толерантен по отношению к антигенам матери. По данным П.Н. Косякова [18], Р.А. Авдеевой [1] и других авторов, плод начинает контактировать­ с резусантигенами матери в раннем эмбриональном периоде, когда его иммунная система находится в стадии формирования. В этот период иммунная система плода воспринимает антигены матери как свои и сохраняет это в памяти. Таков механизм­ иммунологической толерантности плода, открытый в начале 50-х годов прошлого века Гашеком, Медоваром, Биллингхэмом и Брентом.

Мы полагаем, что в рассматриваемом случае имела место иммунизация пробанда антигеном материнской специфичности в позднем постнатальном периоде. Попавшие­ в процессе родов в кровоток пробанда гемопоэтические клетки матери­ могли создать в его костном мозге очаг кроветворения, продуцирующий эритроциты C W +. Последние, очевидно, и послужили причиной аллоиммуни­ зации Б-ной, когда она была еще ребенком.

Врассматриваемом случае иммунологическая толерантность пробанда, возникшая в период эмбрионального развития, могла быть преодолена в более­ позднем постнатальном или близком к пубертатному периоде в результате­ выброса в кровоток большого количества эритроцитов C W +, продуци­руемых пережившим клоном гемопоэтических клеток матери. Анти-С W-антитела­ , выработавшиеся у пробанда в ответ на сильный антигенный стимул, способствовали элиминации указанного клона, продуцирующего эритроциты C W +.

58

Изложенное выше положение, а именно аллоиммунизация не за счет перелитых эритроцитов, а за счет эритроцитов, продуцируемых de novo материнскими­ гемопоэтическими клетками, проникшими в организм плода вследствие фетоплацентарного кровотечения, находит подтверждение в многочисленных случаях трансплантации костного мозга. В результате репо­пуляции пересаженной костномозговой ткани, продуцирующей эритроциты донорского фенотипа, происходит аллоиммунизация реципиента. Л.П. Порешина [22] описала случаи когда появившиеся антиэритроцитарные антитела полностью подавляли клоны гемопоэтических клеток, послуживших причиной образования­ этих антител.

Полагаем, что нами установлен еще один материальный механизм воз­ никновения антиэритроцитарных антител, ранее считавшихся спонтан­ными, или естественными. В действительности эти антитела имеют хотя и необычное, но аллоиммунное происхождение. Следует упомянуть, что анти­гены резус, в том числе C W, кроме эритроцитов человека, в окружающей при­роде не встречаются, поэтому иммунизация C W-антигеном не аллогенного происхождения в рассматриваемом случае практически исключена.

Аллоиммунизация половым путем

Такой механизм возникновения антиэритроцитарных антител ранее не обсуждался.

На наш взгляд, проникновение эритроцитов возможно через слизистую оболочку препуциальной области и уретры при половом контакте во время mensis. Вероятность аллоиммунизации мужчин кровью женщин в упомянутом случае существенно выше, чем вероятность аллоиммунизации женщин кровью мужчин. По-видимому, именно этим обусловлен ранее не имевший объяснения факт, что среди носителей анти-D-антител 19 % мужчин, у большинство из которых не было гемотрансфузий. Аллоиммунизация спермантигенами в большей мере характерна для образования HLA-антител, встречающихся у замужних женщин, не имевших беременностей и гемотрансфузий. Известно, что указанные гаметные клетки содержат HLA-антигены, но не содержат антигенов резус и других антигенов, присущих эритроцитам.

Высказанное предположение, несомненно, нуждается в статистической и экспериментальной проверке, однако, на наш взгляд, его уже сегодня целесообразно использовать в аргументации гигиены половых отношений.

Большинство антител проявляет себя в трансфузиологической и акушерской практике (табл. 2.3).

Тяжесть ПТО и ГБН имеет определенную связь со специфичностью, формой антител и их комплементсвязывающей способностью. Наиболее трансфузионно опасны естественные комплементсвязывающие изогемагглютинины IgM системы АВО, которые в случае переливания иногруппной несовместимой крови вызывают немедленную тяжелую гемолитическую реакцию. Однако в акушерской практике эти антитела значения не имеют, так как не проникают через

59

плацентарный барьер, а если проникают, то нейтрализуются группоспецифическими субстанциями, содержащимися в жидкостях и тканях плодового происхождения (амнтиотческая жидкость, хорион, плацента).

Таблица 2.3

Общая характеристика аллоиммунных антиэритроцитарных антител

Иммунные изогемагглютинины IgG вызывают ПТО и ГБН. Их считают более агрессивными, чем естественные, поскольку они проникают через плацентарный барьер и быстрее связываются с соответствующими антигенами. Вместе с тем реакции, вызываемые ими, замедленные.

60