Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

желаемых анти-С- и анти-Е-антител нередко вырабатывались анти-K-антитела (Т.Г. Соловьева, 1966, Р.С. Сахаров, 1987: личные сообщения). Степень иммуногенностифакторовKиhr'(с)отраженавсводкахА.Г.Башлай[2],В.А.Морокова [20], С.И. Донскова [5, 7, 8], В.И. Червякова [27]. Комбинированные антитела анти-DC, анти-DЕ в свете новых представлений уже учитывали не как анти-С и анти-Е, а как анти-D. Шкала иммуногенности стала более адекватной.

По данным лаборатории стандартизации групп крови ГНЦ РАМН за 1999 г. [9, 10],шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов представляет собой последовательность, где отдельные минорные антигены, имеющие близкую по величине частоту соответствующих антител, могут меняться местами:

D > K(с) > с(K) > Е(С w) > С w(Е) > e > C > др.

Для клинической практики эти замены не принципиальны. Они лишь подчеркивают значение минорных антигенов эритроцитов, особенно K, с, Е, C W, как причины аллоиммунизации.

Tormey и соавт. [52] подсчитали частоту антиэритроцитарных антител у мужчин – военных ветеранов. Антитела у этого контингента лиц были обусловлены преимущественно переливаниями компонентов крови. Интересно, что при условии подбора донора и реципиента по АВО и D шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов смещается: K – 21,9 %, E – 19,4 %, D – 9,1 %, Fy a –

5,4 %, c – 4,8 %, Jk a – 3,7 %.

Blagoevska и соавт. [32] идентифицировали антиэритроцитарные антитела у 75 реципиентов, получавших переливания эритроцитов. По данным этих исследователей, антитела обнаруживали со следующей частотой: анти-K – 26, анти-E – 25, анти-c – 6, анти-C – 4, анти-M – 4, анти-Fy a – 3, анти-Jk a – 3, анти-C W – 2, анти-e – 1, анти-Le b – 2, анти-k – 1, анти-Fy b – 1, анти-Lu b – 1, антиLe a – 1, анти-P1 – 1. Как и в упомянутых выше наблюдениях, первые места в шкале приоритета трансфузионно опасных антигенов занимают антигены K, E и c.

Индекс аллоиммунизации населения

Понятие «индекс сенсибилизации», или «индекс аллоиммунизации», относится к универсальным (индекс сенсибилизации к антигенам, аллергенам, производственному шуму и другим воздействиям). Оно более емко и точно отражает суть явления. Не частота встречаемости антител вообще, а именно степень, уровень аллоиммунизации населения конкретной географической зоны, этнической группы. Индекс аллоиммунизации можно сравнивать как специфический параметр, характеризующий ту или иную популяцию в медицинском, биологическом, антропологическом и геногеографическом аспектах.

Понятие «индекс аллоиммунизации» введено нами в производственную и клиническую трансфузиологию специально для того, чтобы трансфузиологи в большей мере осознавали степень ответственности за возможные негативные последствия своей деятельности (С.И. Донсков и др. [15, 16]).

46

Предположим индекс аллоиммунизации населения в регионе 0,2 %. Это означает, что личный риск стать виновником посттрансфузионного осложнения для трансфузиолога составляет 1 на 500, поскольку 1 из 500 трансфузий эритроцитов придется на реципиента, имеющего антиэритроцитарные антитела.

Широкое применение трансфузий эритроцитов без учета трансфузионно опасных минорных антигенов эритроцитов увеличивает индекс аллоиммунизации населения и, как следствие, риск посттрансфузионных осложнений. Cреди носителей антител 80,4 % составляют женщины, 19,5 % – мужчины (С.И. Донсков и др. [10]). Определенный процент носителей антител (как женщин, так и мужчин) формируется после переливания эритроцитов, т. е. в результате деятельности учреждений службы крови.

Индекс аллоиммунизации (Q) рассчитывают по формуле:

X

Q = ______N × 100 %,

где X – число лиц, содержащих антитела, N – общее число исследованных.

Собственно расчет несложен. Определенную трудность представляет подготовка выборки для расчета. Однако даже в том случае, если выборка сделана правильно, рассчитанный индекс всегда неточен и требует поправочных коэффициентов. Например, в лаборатории, специализирующейся на идентификации антител, куда направляют сыворотки лиц, имеющих акушерские и посттрансфузионные осложнения, индекс аллоиммунизации, естественно, окажется высоким. Таким же высоким может быть индекс аллоиммунизации пациентов гематологической клиники и специализированного роддома, а в поликлинике, обследующей призывников и учащихся, он будет низким. И в том и в другом случаях вычисленный индекс, несомненно, будет полезен в плане локального применения для расчета не только риска посттрансфузионных или акушерских осложнений, но и средств медицинского обеспечения. Однако он не может быть использован как достоверный критерий, характеризующий истинный уровень аллоиммунизации населения в регионе. Он будет или слишком завышен, или слишком занижен. В табл. 2.1 приведены фактические данные, иллюстрирующие это положение.

В смешанной группе (доноры и больные – строка 5) и в группах повышенного риска аллоиммунизации (больные, беременные – строки 6–11) индекс аллоиммунизации наиболее высокий – от 0,22 до 14,5 %.

У доноров, как наиболее здоровой категории населения, индекс аллоиммунизации относительно низкий – 0,08, 0,16 и 0,18 % (строки 1, 2, 3 соответственно). Исключение составляет индекс аллоиммунизации доноров Свердловской области (строка 4) – 0,5 %, чему ниже дано объяснение.

Au и соавт. [30] сравнивали частоту антиэритроцитарных антител у европейцев и китайцев Гонконга, которым была пересажена печень. Оказалось, что частота аллоиммунизации у европейцев почти в 2 раза выше (14 %), чем у

47

китайцев (8,8 %). У европейцев вырабатывались преимущественно антитела антирезус и анти-K, у китайцев – преимущественно анти-Mi-антитела (29 %).

По данным Lee и соавт. [41], частота анти-Mi-антител среди аллоиммунизированных китайцев Гонконга достигала 57,6 %.

48

Wang и соавт. [54] выявили 3 случая анти-Mi a-антител при обследовании 30больныхталассемией(тайваньцы),получавшихрегулярныепереливанияэритроцитов. Распределение антител было следующим: 4 –анти-E, 2 – анти-E  + c, 2 – анти-Mi a, 1 анти-Mi a + E, 1 анти-D и 1 анти-S.

Bilwani и соавт. [31] обследовали 97 больных талассемией (пакистанцы) и у 9 из них нашли антиэритроцитарные антитела: 3 – анти-K, 1 – анти-K  + E, 1 – анти-E, 2 – анти-D  + C и 2 не идентифицированы.

Среди 428 больных серповидно-клеточной анемией (угандийцы) индекс аллоиммунизации составил 6,1 %. У 26 больных идентифицировано 30 аллоантител, из них 20 (66,7 %) относились к системе резус, 5 (16,6 %) – к системе MNS (Natukunda и соавт. [44]). Среди 828 больных серповидно-клеточной анемией (бразильцы) индекс аллоиммунизации составил 9,9 % (Murao и соавт. [43]). Большинство антител (79 %) относилось к системе резус и Келл.

Из 50 больных серповидно-клеточной анемией, которым переливали эритроциты, 18 выработали антиэритроцитарные антитела (Orlina и соавт. [45]). Из 36 идентифицированных антител 16 были против антигенов резус, 12 – против антигенов Lewis, 5 – анти-Kell, по 1 – анти-Jk a, анти-Fy a и анти-M.

У жителей Кувейта (179 045 доноров, больных и беременных) частота аллоиммунизированных антигенами эритроцитов соответствовала 0,71 % (Ameen и соавт. [29]), из них: анти-D – 27,3 %, анти-E – 18,5 %, anti-K – 15,6 %.

Соотношение аллоиммунизированных женщин и мужчин было 3,2 / 1.

По данным Rakić и соавт. [48], в Хорватии частота антиэритроцитарных антител у реципиентов составила 1,8 % (48 аллоиммунизированных на 2669 обследованных). Наиболее часто встречались антитела анти-D (38,9 %) и анти-K (22,2 %).

ВИталии индекс аллоиммунизации больных талассемией, получивших многочисленные трансфузии, равнялся 5,2 % (Sirchia и соавт. [50]). У 74 пациентов авторы выявили 136 антител, преимущественно против антигенов системы резус, Келл, Кидд, Даффи.

ВМельбурне (Австралия) индекс аллоиммунизации беременных и родиль-

ниц составил 1,3 % (Pepperell и соавт. [46]).

Solola и соавт. [51] выявили антиэритроцитарные антитела у 115 беременных из 6062 обследованных. Среди носительниц антител 15 женщин были Rh −, остальные Rh +. Приведенная статистика еще раз подтверждает, что резусположительные люди столь же уязвимы в плане аллоиммунизации антигенами эритроцитов, как и резус-отрицательные, и в связи с этим скрининг антител необходимо проводить у всех пациентов независимо от их резус-принадлежности.

Hardy и соавт. [37] обнаружили антиэритроцитарные антитела у 733 беременных из 380 790 обследованных ими за 30 лет наблюдений (индекс аллоиммунизации – 0,19 %). Интересен следующий факт: у 25 % женщин, имевших анти-Е-антитела, и у 13 % женщин, имевших анти-K-антитела, причину аллоиммунизации установить не удалось.

49

Самый высокий индекс аллоиммунизации (до 40 %) зафиксирован среди больных серповидно-клеточной анемией, которым по жизненным показаниям часто переливают эритроциты.

При расчете индекса аллоиммунизации населения в регионе целесообразно соблюдать следующие условия:

––скрининг антител эритроцитами, содержащими не менее 12 антигенов: D, C, E, c, e, K, k, Fy a, Le a, M, N, S;

––выборка – не менее 5000 обследованных лиц;

––продолжительность накопления сведений – не менее 3 лет;

––исключение повторов в выборках по годам;

––обследование только донорского контингента.

Поскольку частота аллоиммунизации доноров всегда ниже, чем больных, можно ввести дополнительные коэффициенты, приближающие расчетный индекс к фактическому, реально существующему в регионе. Если средний возраст доноров 25 лет, расчетный индекс можно умножить на поправочный коэффициент 1,3 (увеличение индекса на 30 %), а если средний возраст доноров 35 лет, то на поправочный коэффициент 1,2 (увеличение индекса на 20 %). Например, в Москве индекс аллоиммунизации, рассчитанный у доноров – 0,16 %, у больных – 5,8 % (см. табл. 2.1). Реальный уровень аллоиммунизации населения Москвы составит 0,16 х 1,2 = 0,19 %. Таким образом, реально существующий (близкий к нему) индекс аллоиммунизации населения Москвы около 0,2 %.

Расчет индекса аллоиммунизации населения в регионе необходимо рассматривать как должностную обязанность иммуносерологов службы крови.

Геногеографическая характеристика

Ранее явление аллоиммунизации в планетарном масштабе не анализировали, хотя такой подход представляет несомненный интерес. В фундаментальных изданиях («Генофонд населения России…» Ю.Г. Рычков и соавт. [4] и «The Distribution of the Human Blood Groups…» Mourant и соавт. [42]) мы не нашли упоминания о таком популяционном параметре.

Индекс аллоиммунизации населения позволяет сравнивать интенсивность и другие особенности аллоиммунизации в популяциях, относящихся к разным расам, народностям, этническим группам, в различных зонах географического или административного деления. Носители иммунных аллоантител против антигенов эритроцитов (в равной мере лимфоцитов, тромбоцитов, белков плазмы) зарегистрированы во всех географических зонах проживания. Антиэритроцитарные антитела находили у представителей всех рас, народностей, изученных этнических групп. Аллоиммунизация как популяционное явление – непрерывный процесс, имеющий 4 особенности.

На основании данных, полученных нами [6, 9] совместно с В.И. Червяковым [27], А.Е. Скудицким [23] и другими исследователями, можно заключить, что индекс аллоиммунизации в различных регионах России (по-видимому, и других

50