Об эффективности хирургического лечения больных с ОГКП судили на основании отдалённых результатов, которые прослежены у 48 (60,0%) детей. Возраст пациентов от 2 до 5 лет - 16 (33,3%), 5-10 лет - 17 (35,4%) и 10-15 лет- 15 (31,3%). По локализации камней: односторонний нефролитиаз (ОН) -17 (35,4%), двусторонний нефролитиаз (ДН) - 9 (18,8%), многоместный уролитиаз 9 (18,8%) и камни мочеточников - 13 (27%) больных. Все дети наблюдались в сроки от 1 до 10 лет; до 2-х лет 12 (25,0%) больных, от 2 до 5 лет 26 (54,2%), 5-10 лет 10 (20,8%). Оперированных на фоне гнойно-деструктивных осложнений ОГКП было 5 (10,5%), ОГКП осложнившийся ОПН - 6 (12,5%); без признаков гнойной деструкции и ОПН - 37 (70,0%).
При анализе отдалённых результатов лечения больных принималось во внимание: тяжесть КП и КГ, длительность анурии, общее состояние больных, сопутствующие пороки развития МВС, срок и характер перенесённой операции и данные клинико-лабораторных исследований.
Клинические симптомы в отдалённые сроки наблюдения исследовались с учётом степени и фазы течения КП, установленных до операции. Из числа повторно-обследованных (48), у 16 больных отмечено отставание в физическом развитии, связанное с хронической уремической интоксикацией на фоне тяжелых морфо-функциональных изменений органов МВС, обусловленных хроническим КП и ХПН; периодический подъем температуры тела до 37-37,50 у 16 (33,3%) больных, ноющие периодические боли в поясничной области - 22 (45,8%), дизурия - 6 (12,5%), дефицит массы тела от 10 до 20% у 20 (41,6%) больных.
Исследование лейкоцитов в моче показало, что у детей, оперированных на фоне КП-I ст., в отдалённом периоде лейкоцитурия практически отсутствовала у 4 (50,0%), мало выражена у 2 (25,0%) и значительная у 2 (25,0%) на фоне активного течения воспаления. У группы больных, оперированных на фоне КП-II ст., лейкоцитурия -- у 24 (68,6%), у 5 больных после нефруретерэктомии на контралатеральной почке наступило обострение КП и выраженная лейкоцитурия у 1.
Результаты лабораторного исследования оперированных детей с обструктивным нефроролитиазом в отдалённые сроки наблюдения сопоставлялись с аналогичными показателями, полученными до операции, сравнивались следующие данные: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, креатинин, содержание электролитов и параметры биохимических показателей крови.
У детей, оперированных на фоне КП-I-II ст. и поступивших в фаза латентного течения (ФЛТ), заметных сдвигов показателей гуморального состояния организма, за исключением гипохромной анемии, не выявлено. У детей, оперированных на фоне КП-I-II ст. и поступивших в фаза активного воспаления (ФАВ), отмечалось увеличение СОЭ до 17 мм/ч, лейкоцитоз - 12-16.109/л, снижение количества эритроцитов до 3,3 0,4 * 1012/л, калий плазмы в пределах 3,4 мм/л, креатинин 1,2-1,8 мг%, показатели биохимических исследований крови в пределах возрастной нормы.
При сопоставлении данных динамического ультразвукового контроля с экскреторной урографией обнаружено, что среди обследованных в отдаленном периоде улучшение морфологической картины наблюдается у 23 (48,0%), стабилизация на дооперационном уровне у 20 (41,6%) и ухудшение структуры у 5 (10,4%) больных.
Ухудшение структурной картины отмечается у больных, оперированных на фоне гнойно-деструктивных осложнений ОГКП и связано с прогрессированием КП на фоне рецидивных камней, развитием пионефроза с паранефритом у (2) больных, КП со сморщиванием на фоне кишечного свища - у 1, у остальных двоих больных ухудшение морфологии зависело от частых обострений пиелонефрита и длительно незаживающих мочевых свищей.
Дуплексное сканирование артерий почек проведено 12 больным. Результаты исследования свидетельствуют об обеднении междолевых, сегментарных артериальных сосудов почки, снижении кровотока и увеличении периферического артериального сопротивления у 7 (14,6%) больных с осложненным течением послеоперационного периода. У 5 (10,4%) больных отмечено относительное стенозирование почечной артерии в области ворот.
Согласно данным рентгенологических исследований, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось улучшение функциональных, структурных и рентгенометрических показателей у 21 (43,8%) больного с калькулезным пиелонефритом КП-1 ст. У 22 (45,8%) больных с КП 1-2 ст., поступивших в состоянии средней тяжести, наблюдалась стабилизация показателей на дооперационном уровне, ухудшение всех трех рентгенологических показателей отмечено в 5 (10,4%) случаях.
Таким образом, 48 больным, наблюдаемым в разное время в отдаленном периоде, было выполнено 69 оперативных вмешательств: пиелолитотомия с нефростомией - 28 (58,3%), нефролитостомия - 11 (22,9%), уретеролитотомия - 15 (31,2%), нефруретерэктомия - 8 (16,6%) эпицистолитотомия - 3 (6,2%), уретеро-уретероанастамоз - 2 (4,2%), неоцистоуретероанстамоз - 1 и эмболизация почечной артерии - 1.
Послеоперационные осложнения в отдаленном периоде установлены у 5 (10,4%) больных: пионефроз с паранефритом на фоне рецидивного камня почки (1), хронический КП со сморщиванием почки (2), один из них на фоне кишечного свища, у остальных, двух больных ухудшение морфологии связано с частыми обострениями пиелонефрита и длительно не заживающими мочевыми свищами.
Повторные оперативные вмешательства произведены в отдалённом периоде 5 - ти (10,4%) из 48 обследованных больных: нефруретерэктомия (3), уретеро-уретероанастамоз (1) и неоцистоуретероанастамоз (1).
Оценка результатов проводилась по трёхбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хорошими результатами лечения считали отсутствие жалоб и дефицита массы тела, нормализацию клинико-лабораторных показателей, восстановление морфо-функциональных изменений почек. По данным экскреторной урографии (ЭУ), доплерографии, УЗИ, они наблюдались у 21 (43,8%) больных
Удовлетворительными считали результаты, когда на фоне улучшения общего состояния больных наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей, но со стороны поражённого органа, по данным рентгеноурологических исследований и УЗИ, отмечалось лишь незначительное улучшение функции или её стабилизация на дооперационном уровне, дефицит массы тела сохранялся в пределах 8-10%. Удовлетворительные результаты отмечены у 22 (45,8%) больных
Результаты расценивались как неудовлетворительные при прогрессировании пиелонефротического процесса, наличии истинного рецидива камней, перипроцесса деформирующих ЛМС, мочеточника, создающих обструкцию мочевых путей, развитие пионефроза с паранефритом, вторичного сморщивания почек и наличии длительно функционирующих мочевых и гнойных свищей.
Неудовлетворительные результаты отмечены у 5 (10,4%) больных после нефролитостомии (2), пиелолитотомии (1) и 2 случая - после уретеролитотомии.
Выводы
1. Для получения полноценной информации о структуре и функции почек при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите, наряду с экскреторной урографией, УЗИ, необходимо исследование почечного кровотока методом дуплексного сканирования.
2. Целенаправленная, многокомпонентная и патогенетическая консервативная терапия позволяет корригировать имеющиеся нарушения системы гомеостаза и проводить оперативное вмешательства в более благоприятных условиях.
3. При наличии противопоказаний к радикальной нефротомии целесообразным является декомпрессия почек пункционным или катетеризационным способом. При отсутствии сопутствующих заболеваний методом выбора является пиелолитотомия и нефролитотомия с нефростомией.
4. Оптимизированный способ наложения швов глубиной 2,0-2,5 см. от края нефротомической раны, с интервалом 2,0-2,5 см на инфильтрированную паренхиму почки при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите предупреждает развитие ишемии паренхимы, вторичных кровотечений и способствует восстановлению функциональной способности почки.
5. Использование малоинвазивных методов диагностики, сокращение сроков предоперационной подготовки до 5-8 часов, оптимизация способа наложения швов на инфильтрированную паренхиму, подбор антисептиков для промывания дренажей по чувствительности микрофлоры мочи способствовало снижению частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений от 27,6% до 15,7%, вторичных кровотечений - от 9,4% до 1,0%, а также сроков пребывания больных на койке в стационаре от 28,6 до 23,9 дней.
Практические рекомендации
1. При выборе тактики хирургического лечения необходимо отдавать предпочтение радикальным, щадящим санационным методам с длительным дренированием (10-12 дней) и промыванием чашечно-лоханочной системы антисептическими растворами с учётом чувствительности микрофлоры мочи.
2. Больным с обструктивно-гнойным калькулёзным пиелонефритом на фоне сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний показана консервативная, патогенетически обоснованная терапия в сочетании с перидуральной аналгезией и катетеризацией мочеточников.
3. Удаление вторичных конкрементов при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите на фоне врожденных пороков развития мочевыделительной системы необходимо сочетать с реконструктивно-восстановительными операциями.
4. Необходимо проведение пункционной нефростомии под контролем УЗИ и катетеризации мочеточников для предупреждения возможных осложнений (повреждение соседних органов, крупных сосудов) и контролем за правильным расположением нефростомических трубок, мочеточникового катетера в лоханке и чашечно-лоханочной системе.
5. С целью предупреждения прорезывания швов и кровотечения у больных с обструктивно-гнойным калькулезным пиелонефритом швы накладывать на инфильтрированную паренхиму, на глубину 2-2,5 см с интервалом между швами 2,0 см.
6. При отсутствии выделительной функции почки на фоне блока и обструктивно-гнойного калькулезного пиелонефрита необходимо продолжить исследования почечного кровотока методом дуплексного сканирования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Азизов А.А., Махмаджанов Д.М., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х., Кенджаева И.О. Динамика микробного пейзажа у детей с урологической патологией. Актуальные проблемы клинической онкологии. // 50-я научно-практическая конференция Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино. Душанбе, 2002. - С. 84-85.
2. Азизов А.А., Бакиева Г.Т., Сафедов Ф.Х. Вода - основной фактор камнеобразования у детей. // Сборник научных статей 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека». Душанбе, 2003. - С. 12-14.
3. Азизов А.А., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х. Тактика хирургического лечения осложненного нефролитиаза на фоне врожденных пороков развития почек у детей. // Сборник научных статей 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека». Душанбе, 2003. - С. 98-99.
4. Азизов А.А., Зиёвидинов А.Р., Сафедов Ф.Х., Мирзоев Р.К., Шаханов А.Ш. Способы наложения швов в профилактике ишемии паренхимы почки после нефротомии по поводу обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей. // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2005, №4. - С. 94-97.
5. Зиёвидинов А.Р. Махмаджанов Д.М., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х. Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений уролитиаза у детей. Материалы 1 съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2001 г. №4. - С. 127-129.
6. Зиёвидинов А.Р., Сафедов Ф.Х., Мирзоев Р.К., Шоханов А.Ш. Профилактика подвздошных мочевых свищей при уретеролитиазе с наличием пролежня стенки. Актуальные вопросы клинической медицины. // Сборник статей, посвященный 40-летию РКБ имени А.М. Дьякова (с международным участием). Душанбе, 2004. - С. 148-150.
7. Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х., Зиёвидинов А.Р., Бакиева Г.Т. Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненного нефролитиаза на фоне врожденных пороков развития почек у детей. // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2003.- С. 461.
8. Мирзоев Р.К., Шоханов А.Ш., Сафедов Ф.Х., Зиёвидинов А.Р. Реконструктивно-восстановительные операции при осложненном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек у детей. // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2004. №3. - С. 86.
9. Шоханов А.Ш., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х. Об этапности хирургического лечения осложненного билатерального нефролитиаза у детей. // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2004. №3. - С. 93-94.
10. Сафедов Ф.Х., Азизов А.А., Зиёвидинов А.Р., Аминов М. Диспансеризация и метафилактика рецидивного камнеобразования у детей с уролитиазом. // Здравоохранение Таджикистан, Душанбе, 2005 №2 - С. 27-30.
11. Мирзоев Р.К., Зиёвидинов А.Р., Сафедов Ф.Х., Абёров У.А. Реконструктивно-восстановительные операции при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите на фоне врожденных пороков развития почек у детей. // Материалы IY-го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 2005. - С. 268-269.
12. Шерназаров И.Б., Султонов Ш.Р., Зарипов Х.З., Сафедов Ф.Х., Джаборов С.С. Обструктивный гнойно-калькулезный пиелонефрит у детей грудного возраста. // Материалы Всероссийского научного форума хирургия. Москва, 2005. - С. 204.
13. Зиёвидинов А.Р., Гарибшоев Х.К., Сафедов Ф.Х., Нуриддинов Р.М. Диагностика и тактика ведения двустороннего калькулезного обструктивного пиелонефрита у детей грудного возраста. // «Современная медицина и качество жизни пациента». // Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием. Душанбе, 2006. - С. 48-49.