Таблица 3
Радикальная хирургическая помощь
|
Локализация конкрементов |
Пиелолитотомия с нефростомией |
Нефролитотомия с нефростомией |
Уретеролито-томия |
Эпицисто-литотомия |
Нефруретерэктомия |
|
|
Односторонний нефролитиаз |
13 |
2 |
0 |
0 |
2 |
|
|
Двусторонний нефролитиаз |
6 |
8 |
0 |
0 |
1 |
|
|
Многоместный уролитиаз |
3 |
7 |
5 |
3 |
2 |
|
|
Камни мочеточников |
0 |
0 |
10 |
0 |
1 |
|
|
Всего |
22 |
17 |
15 |
3 |
6 |
|
|
% |
46,5 |
37,2 |
32,5 |
7 |
9,3 |
Таблица 4
Реконструктивно-восстановительные операции
|
Перечень РВО |
Неопиело-уретеро-анастомоз |
Неоцисто-уретеро-анастомоз |
Уретеро-уретеро-анастомоз |
Ликвид. клапана ЛМС |
Уретеро-целэктомия |
Ликвид. кисты лоханки |
Ликвид. аббер. сосуда |
|
|
Всего |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
1 |
3 |
|
|
% |
2,0 |
2,0 |
1,0 |
2,0 |
1,0 |
1,0 |
3,0 |
Анализ клинического материала хирургической коррекции, представленный в таблицах 3 и 4, показывает, что методом выбора при оказании помощи больным с обструкцией без гнойных осложнений является пиелолитотомия с нефростомией (46,5%). Радикальные методы хирургической коррекции сочетались с реконструктивно-восстановительными операциями в 12,0% случаях.
В нашей клинике методом выбора при нефролитиазе у детей до 1990 г. была щадящая нефротомия (Пулатов А.Т., Касымова Х.А., 1986). Для восстановления краев раны швы накладывались тонким кетгутом, отступив на 1,0 см от края раны в проекции Бертиневых колонн. Анализ материала показал, что из 142 оперированных по данной методике у 42 отмечалось вторичное кровотечение и они были оперированы на фоне ОГКП. В подобной ситуации ушивание раны паренхимы по методике щадящего наложения швов не обеспечивало надежного гемостаза.
В связи с этим нами предложен усовершенствованный способ наложения швов на паренхиму почки с учетом степени деструктивных изменений на фоне ОГКП (отек, инфильтрация и опостаматоз паренхимы). Техника операции осуществляется следующим образом: люмботомия, почка освобождается от окружающей рубцово-воспаленной клетчатки, мобилизуется сосудистая ножка и верхняя треть мочеточника от перипроцесса, накладывается турникет на сосудистую ножку так, чтобы лоханка и мочеточник были свободны для проходимости мочеточника. Выбирается анатрофическая зона, обычно используется линия разреза по Zondek, проходящая примерно на 1,0 см кзади от середины выпуклого края паренхимы через плоскость естественной делимости почечных артерий. Направление скальпеля должно быть строго перпендикулярно по отношению к выпуклому краю почки. Ориентиром для проведения скальпеля являются камни, расположенные поверхностно в чашечках.
Такая предосторожность предотвращает лишнюю травму паренхимы и ЧЛС при широкой нефротомии, исключается неправильное, лишнее движение скальпеля. Санацию полостной системы почки от конкрементов гнойно-некротических масс производят на сухой почке, т.е. со жгутом на сосудистой ножке. Лигирование пересеченных сосудов осуществляется обшиванием их. Контроль гемостаза выполняется расслаблением турникета с последующим его зажатием.
Важным этапом операции нефротомии при ОГКП является наложение узловых швов на рану паренхимы почки. Швы должны быть наводящими, редкими, не нарушающими гемо- и лимфоток в зоне раны паренхимы. Во избежание прорезывания швов вкол и выкол иглы с кетгутом производится на 2,0-2,5 см от краев инфильтрированной ткани почки, расстояние между швами 2,0 см; в ЧЛС предварительно вставляются 2 полиэтиленовые трубки для промывания ЧЛС.
В результате проведенной многокомпонентной интенсивной и посиндромной терапии из 80 больных только у 11 удалось консервативными методами низвести камни и восстановить пассаж мочи. Остальным, в разные сроки, была оказана хирургическая помощь: паллиативные (8), радикальные (81) и реконструктивно-восстановительные (12) операции.
Одним из основных условий благоприятного течения послеоперационного периода является адекватное дренирование оперированной почки (нефростомия), что позволяет в значительной мере избежать таких осложнений, как мочевые затеки, мочевые свищи, вторичное кровотечение из почечной паренхимы, прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса в почке и ране, почечной недостаточности. Нефростомия тем более необходима, когда удаление камня было травматичным и сопровождалось техническими трудностями на фоне острого обструктивного процесса. Если период функционирования нефростомических трубок у обычных больных с нефролитиазом равен 6-8 суткам, то у пациентов с ОГКП этот период удлиняется до 10-12 суток и требует более тщательного промывания полостной системы почки, декомпрессии, периодического бактериологического исследования мочи. Нефростомические трубки промывали теплым раствором 0,5% новокаина +метрогила, новокаина +диоксидина и новокаина с другими антибиотиками с учетом чувствительности микрофлоры мочи, взятой из нефростомических трубок. хирургический пиелонефрит декомпрессия почка нефротомия
Для обеспечения гладкого течения послеоперационного периода у детей с нефролитиазом проведены мероприятия по восстановлению самостоятельного дыхания. С этой целью в отделении реанимации, до выхода из состояния наркотического сна, больному проводили ингаляцию увлажнённым кислородом и ИВЛ. Для снятия болевого синдрома и спазма в/м и в/в назначали препараты: анальгин, димедрол, дроперидол, трамадол, промедол, баралгин, но-шпа в возрастной дозировке.
Инфузионно-трансфузионная терапия в послеоперационном периоде проводилась с учётом возрастной суточной потребности ребёнка в воде, электролитах и калориях; учитывались также патологические потери.
Назначали растворы, восполняющие и поддерживающие постоянство ОЦК - 10-20% р-ры глюкозы с инсулином, реополиглюкин, полиглюкин, желафузин, нативную плазму, при необходимости -- отмытую эритроцитарную массу, донорскую кровь, АТФ, ККБ, витамины.
Для стимуляции функции почек после операции, эвакуации гнойной мочи, фибрина, сгустков крови проводилась умеренно-гиперволемическая гемодилюция; для форсирования диуреза - 2,4% р-р эуфиллина из расчёта 1мл/год и лазикс 1-3 мг/кг.
Для профилактики и лечения обострений КП в послеоперационном периоде соблюдался постельный режим. Проводилась перидуральная анальгезия в течение 2-3-х суток у 15 больных. Антибиотики назначали в сочетании с уроантисептиками в/м, в/в и эндолимфатическим путём с учётом чувствительности микрофлоры мочи.
Наблюдения показали, что наиболее эффективна комбинация гентомицина с полимиксином и препараты цефаллоспоринового ряда (75,1%). Местно проводилось многосуточное (10-12 суток) капельное промывание ЧЛС тёплыми растворами 0,25-0,5% новокаина с метрогилом, диоксидином и другими антибиотиками с учетом чувствительности флоры мочи.
Для предупреждения вторичного кровотечения проводилась гемостатическая терапия введением 5% р-ра аминокапроновой кислоты из расчёта 2,0 мл/кг, 5-10% р-ра хлорида кальция, 1,0 мл 0,025% адроксона, 2,0 мл -- 12,5% дицинона, 1,0 мл 5,0% аскорбиновой кислоты и 1,0 мл 1,0% викасола.
Для устранения факторов, способствующих развитию пареза кишечника, проводили следующие процедуры: постоянное опорожнение желудка зондом, длительную перидуральную блокаду, блокаду симпатической иннервации, вводили антихолинергические препараты атропина в комбинации с прозерином; раздражение прямой кишки газоотводной трубкой, лечебные клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия. Эти мероприятия сочетали с интенсивной многокомпонентной инфузионной терапией, устраняющей гипогидратацию, водно-электролитные нарушения и нарушения кислотно-основного состояния.
Несмотря на проведённую комплексную терапию в послеоперационном периоде, после 101 выполненного оперативного вмешательства, осложнения возникли в 30 (29,7%) случаях.
Таблица 5
Ближайшие послеоперационные осложнения ОГКП у детей
|
№ п/п |
Вид осложнения |
Количество |
% |
|
|
1 |
Обострение КП |
6 |
6,0 |
|
|
2 |
Нагноение раны |
16 |
15,7 |
|
|
3 |
Кровотечение |
1 |
1,0 |
|
|
4 |
Мочевые свищи |
6 |
6,0 |
|
|
5 |
Кишечный свищ |
1 |
1,0 |
|
|
6 |
Всего: |
30 |
29,7 |
Как видно из таблицы 5, в ближайшем послеоперационном периоде среди 30 осложнений наиболее часто встречается нагноение раны (15,7%), обострение калькулезного пиелонефрита и мочевые свищи (6,0%).
Таблица 6
Методы коррекции ближайших послеоперационных осложнений ОГКП
|
Объем оказанной помощи |
Ближайшие послеоперационные осложнения |
Всего |
% |
|||||
|
Обостр. КП |
Нагн. раны |
Мочев. свищи |
Кишеч. свищи |
Кровотечения |
||||
|
Консервативное |
4 |
10 |
2 |
1 |
0 |
17 |
56,7 |
|
|
Катетеризация мочеточников |
2 |
0 |
3 |
0 |
0 |
5 |
16,7 |
|
|
Вскрытие гнойников |
0 |
6 |
0 |
0 |
0 |
6 |
20,0 |
|
|
Повторные операции |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
2 |
6,6 |
|
|
Всего: |
6 |
16 |
6 |
1 |
1 |
30 |
100,0 |
|
|
% |
6,0 |
15,7 |
6,0 |
1,0 |
1,0 |
29,7 |
Возникшие осложнения, в основном, были ликвидированы консервативными методами (56,7%). К повторной операции прибегали в 6,6% случаях, они выполнялись при мочевых свищах (3) и кровотечении после нефротомии (1). Необходимо отметить, что 56,7% осложнений возникли после нефролитостомии, пиелонефростомии (16,7%), нефруретерэктомии (13,3%) и уретеролитотомии (13,3%).
Согласно проведенному анализу, из 80 больных, поступивших с ОГКП, послеоперационный период протекал гладко у 50, средняя продолжительность пребывания больных составила 28,6 койко-дней, у 30 больных с осложненным течением п/о периода продолжительность пребывания больных в стационаре составила 51,6 койко-дней. В контрольной группе, состоящей из равного количества больных соответствующей нозологии без осложнений, продолжительность пребывания составила 23,9 к/д.