Автореферат: Диагностика и тактика хирургического лечения обструктивно-гнойного калькулезного пиелонефрита у детей

ПИ = (А+В+С)/Д,

где: А, В, С - толщина сегментов почек; Д - длина почки.

С помощью проведенных клинических, лабораторных, ультразвуковых, дуплексного и рентгенологического методов исследования на дооперационном этапе удалось установить степень тяжести общего состояния больных, локализацию, характер конкрементов, тип строения почечной лоханки, уровень обструкции, степень структурных и функциональных изменений почек, пороки развития органов МВС и сопутствующие соматические заболевания.

Таблица 1

Структурные и функциональные изменения почек у больных с ОГКП в дооперационном периоде

Результаты проведенных инструментальных и рентгенологического методов исследований показали, что ОГКП у всех детей протекает на фоне КП и КГ, причём чаще на фоне второй степени калькулёзного пиелонефрита и гидронефроза. Уретерогидронефроз, как следствие дисплазии дистальных отделов мочеточников и вторичных конкрементов, встречается у 13,7% больных, хроническая почечная недостаточность у 43,6%. Камни отмечены в почках 39 больных (48,7%); по характеру конкременты коралловидные и множественные - у 34 (42,5%), тип строения почечной лоханки -внутрипочечный - у 38 (47,5%).

Аномалии и пороки развития органов мочевыделительной системы диагностированы у 12 (15%) больных: абберантный нижнеполярный сосуд - у 3, киста лоханки - у 1, врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) - у 2, клапан ЛМС - у 2, врожденное сужение пузырного сегмента мочеточника - у 2, уретероцеле - у 2; сопутствующие соматические заболевания установлены у 15 (18,7%) больных: хронический бронхит - у 2, хронический гепатит - у 2, токсический гепатит - у 4, хронический тонзиллит - у 5, вправимая паховая грыжа - у 2. Хронические расстройства питания по типу гипотрофии имели место у 13 (16,2%), дефицит массы тела у 5 - до 10,0%, от 10 до 20% у 21 (26,2%), анемия тяжелой степени у 15 (18,7%) больных.

Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1960) на компьютере. Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (p), определенная по таблице Стьюдента, была менее 0,05.

Результаты собственных исследований

В состоянии средней тяжести основного заболевания поступили 38 (47,5%) больных, 26 (32,5%) в тяжелом и 16 (20,0%) в крайне тяжелом состоянии. С учётом тяжести состояния и клинико-лабораторных изменений всем больным проведена предоперационная, интенсивная, многокомпонентная терапия, направленная на нормализацию ОЦК, стимуляцию функции почек, ликвидацию агрессивного фактора: спазмолитики, обезболивающие, препараты, корригирующие ацидемию и электролитные нарушения, антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры мочи, уроантисептики, антигистаминные препараты, витамины и иммуностимуляторы. Параллельно с предоперационной подготовкой 22 (27,5%) больным с многоместным уролитиазом и двусторонним нефролитиазом выполнена катетеризация мочеточника; паранефральная блокада 12 (15%) больным.

По срочности предстоящего оперативного вмешательства больные распределены на 3 группы: 1 группа 17 (21,3%) оперирована в первые 24 часа, среди них пациентов от 3 до 5 лет было 11 (13,75%), 6-10 лет - 3 (3,75%) и 11-15 лет - 3 (3,75%). По локализации конкрементов: односторонний нефролитиаз (ОН) - 5 (6,25%), двусторонний нефролитиаз (ДН) - 7 (8,75%), многоместный уролитиаз (ММУ) - 4 (1,25%). Осложнения уролитиаза: острая почечная недостаточность (ОПН) диагностирована у 6 (7,5%), пионефроз у 4 (5,0%) больных. Предоперационная подготовка продолжалась от 5 до 8 часов.

Вторая группа: больные оперированы в течение первых трех суток, 11 (13,7%), из них до 5 лет 5 (6,25%), 6-10 лет - 3 (3,75%), 11-15 лет - 3 (3,75%). Камни локализовались ОН 7 (7,5%), ММУ 3 (3,75%), камни мочеточников (КМ) 1 (1,25%). Осложнениями нефролитиаза у больных второй группы были: пионефроз - у 2 (2,5%), блок почки - у 4 (5,0%). Предоперационная подготовка продолжалась в течение 2-х суток, за это время удалось восстановить показатели гемодинамики и частично пассаж мочи.

В третью группу вошли остальные 52 (65%) больных, пациенты от 3 до 5 лет - 22 (27,5%), 6-10 лет - 16 (20,0%), 11-15 лет - 14 (17,5%). Локализация конкрементов: ОН - 17(21,2%), ДН - 8 (10,0%), ММУ - 8 (10,0%), камни лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) - 5(6,25%), камни мочеточников -14 (17,5%). Этим больным хирургическое вмешательство выполнено позднее 3-х суток, тяжесть их состояния была обусловлена не только симптомами уремической интоксикации, но и сопутствующим соматическим фоном: анемия тяжелой степени установлена у 9 (11,25%), перенесенный гепатит у 2 (2,5%), ДВС у 2 (2,5%), сахарный диабет у 1 (1,25%), пороки развития органов мочевыделительной системы у 7 (8,75%), осложнения уролитиаза: сморщивание почек у 4 (5,0%), ОПН у 3 (3,75%), пионефроз у 3 (3,75%), паранефрит у 2 (2,5%). Параллельно с обследованием и предоперационной подготовкой, проведено лечение сопутствующих соматических заболеваний и осложнений уролитиаза.

Из 80 больных с явлениями острой почечной недостаточности (ОПН) поступили 15 (18,75%), среди них пациентов с 1- суточной давностью анурии было 4 (5%), 1-2-х. сут. - 5 (6,25%) и более 3-х. сут. - 6 (7,7%). Другие гнойные осложнения обструктивного калькулезного пиелонефрита - пионефроз - диагностирован у 7 (8,7%), паранефрит - у 4 (5%) больных.

При объективном исследовании больных выявлены: болевой синдром у 80 (100%), увеличение почки - у 42 (52,5%), отечный синдром - у 33 (41,2%), гипертермия - 45 (56,2%), олигурия - 16 (20%), анурия - 15 (18,75%).

Для всех больных были характерны симптомы гнойно-септической и уремической интоксикации и выраженные изменения клинико-лабораторных показателей. 38 (47,5%) больных поступили в состоянии средней тяжести, 26 (32.5%) в тяжелом и 16 (20%) в крайне тяжелом состоянии. У больных, поступивших в состоянии средней тяжести (47,5%), признаки уремической интоксикации были умеренно выражены, гипертермия отмечалась у 11(13,75%), болевой синдром у 38 (47,5%), пастозность и отеки у 6(7,5%), дефицит массы тела до 10% у 5. В этой группе больных отмечалась гипохромная анемия со снижением числа эритроцитов до 3,6^. 10¹²/л, плазменной гипокалиемией 3,5-3,8 ммоль/л, ускорением СОЭ до 12 мм/ч, содержание креатинина крови достигало до 1,2 мг%. Предоперационная подготовка состояла из мероприятий, направленных на уменьшение явлений интоксикации, ликвидацию гипертермии и улучшение реологических свойств крови.

У больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, нарушения проявлялись выраженной гипохромной анемией (эритроциты 2,8-3,3 ^. 10¹²/л, гемоглобин 7,5- 10,2 г/л, лейкоциты крови 9.8-13,1 ^. 10⁹/л, СОЭ 18-26 мм/ч); калий плазмы 3,0- 3,2 ммоль/л, креатинин 1,6-3,0 мг%, АВР -90 сек, фибриноген 484.8-500 мг%, протеинурия 0,099 промилли и сплошь лейкоциты.

Предоперационная подготовка проводилась внутривенным введением гемодилютантов (полиглюкин, реополиглюкин, желафузин), 5-10% растворов глюкозы с комплексом витаминов В, С, инсулином, ККБ, АТФ, препаратов калия, антигистаминов; иммуностимулирующей терапией т-активин, тималин, пентоксил, метилурацил, иммунал и аевит. Всем детям во время и после операции проводилась краткосрочная кортикостероидная терапия в течение 2-х дней (преднизолон 2-3 мг/кг, дексаметазон 2-4 мг).

Для снятия спазма и болевого синдрома больным с ОГКП назначались с учётом веса и возраста спазмолитики, болеутоляющие (папаверин, но-шпа, баралгин, максиган, спазган, анальгин, трамадол).

Обязательным компонентом подготовки к операции являлась борьба с инфекцией мочевыводящих путей. С этой целью, с учетом чувствительности микрофлоры пузырной мочи, назначались антибиотики. Данные бактериологического исследования мочи показали, что часто этиологическим агентом обструктивного пиелонефрита являются грамотрицательные условно-патогенные бактерии, которые оказались чувствительными к антибиотикам ципрофлоксацину и зинацефу (80,4%), гентамицину, канамицину (36.6%) и рифампицину (30,2%).

С целью профилактики дисбактериоза параллельно с антибиотиками назначались нистатин 300000-500000 ед/сут., леворин 200-250000 ед/сут. Из группы уроантисептиков применяли препараты нитрофуранового ряда 4-7 мг\кг в сутки, невиграмон 50-60 мг/кг,5-нок 8-10 мг/кг.

С учетом объема предстоящего оперативного вмешательства, тяжести общего состояния больного, показателей гемоглобина, эритроцитов, белковых фракций, ОЦК проведена трансфузия отмытых эритроцитарных масс, свежезамороженной плазмы, 10% р-ра альбумина и желафузина из расчета 10-15 мл/кг Коррекция уровня креатинина крови проведена препаратами леспефлан, леспенефрил, энтеродез, энтеросгел, активированным углем, в/в введением 4% раствора соды. Для промывания желудка и для очистительной клизмы применяли 2% содовый раствор.

В процессе проведения интенсивной терапии и предоперационной подготовки удалось полностью восстановить пассаж мочи у 11 (13,75%), мелкие и средние камни ЧЛС и мочеточника переместились в мочевой пузырь; дальнейшие лечебные мероприятия им проведены в плановом порядке.

Хирургическое лечение по поводу ОГКП было предпринято у 69 (84,1%) больных детей. Среди оперированных преобладали мальчики 49(71%), и дети от 2 до 5 лет - 39 (56,5%), у 11(13,75%) удалось низвести обтурирующие камни до мочевого пузыря и восстановить пассаж мочи.

По совокупности клинических форм течения и дифференциально-диагностических критериев выделены 3-формы течения обструктивного калькулезного пиелонефрита: 1) гнойно-деструктивный (пионефроз с паранефритом) у 11(13,75%), 2) калькулезно-обструктивный без гнойно-деструктивных осложнений паренхимы и паранефрия у 43(62,3%), 3) обструктивно-гнойный калькулезный пиелонефрит, осложнившийся острой почечной недостаточностью - у 15(21,8%). С гнойно-деструктивными осложнениями ОГКП (пионефроз с паранефритом) под наблюдением находились 11 (13,75%) больных детей, среди них пациентов от 2 до 5 лет было 7 и 4 ребенка в возрасте 5-10 лет; камни локализовались в обеих почках у 2, с одной стороны у - 7 и многоместное расположение отмечено у 2 больных. На первом этапе после кратковременной предоперационной подготовки (5-8 часов) произведено вскрытие паранефрита у 4 (5,0%), пункционная нефростомия под контролем ЭХО камеры у 4-больных, остальным 3 (3,75%) выполнена первичная нефрэктомия. Второй этап операции проведен через 2-3 недели после улучшения общего состояния, показателей лабораторных, рентгенологических исследований. Необходимо отметить, что при остро развившихся пионефрозах не всегда наступает полная гибель паренхимы почки, лишь при раннем вмешательстве с проведением комплекса противовоспалительных мероприятий возможно рассчитывать на декомпрессию и восстановление функционального состояния почки Из 8 (10%) больных, оперированных через 3-4 недели после вскрытия паранефрита и пункционной нефростомии, почку удалось сохранить только 2 (2,5%), остальным 6 (7,25%) выполнена вторичная нефрэктомии.

При урологических заболеваниях, осложненных ОПН, выполняются разнообразные оперативные вмешательства, целью которых является восстановление оттока мочи по верхним мочевым путям, что приводит к улучшению почечного кровообращения и очищению почечной паренхимы. Решение о проведении оперативного вмешательства должно быть принято только после тщательного определения стадии ОПН, правильно проведенной предоперационной подготовки и выбора оперативной тактики.

Таблица 2

Объем хирургической помощи больным с ОГКП, осложнившимся острой почечной недостаточностью

Как видно из таблицы 2, высокая частота нефролитотомии с нефростомией (46,7%) свидетельствует о том, что ОПН возникает чаще на фоне внутрипочечного типа строения лоханки и коралловидно-множественных камней.

При выборе метода операции у ребенка, страдающего нефролитиазом, прежде всего следует учитывать вид конкремента, тип строения почечной лоханки, стадию и активность КП, КГ. Еще до операции необходимо уточнить, нет ли других причин, создающих обструктивные процессы по ходу мочевых путей, чтобы одновременно устранить все причины уростаза.