14.0027 - Хирургия
14.00.35 - Детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Диагностика и тактика хирургического лечения обструктивно-гнойного калькулезного пиелонефрита у детей
Сафедов Фахриддин Холниёзович
Душанбе - 2007г.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения Республики Таджикистан
Научный руководитель: Заслуженный работник Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Азизов Азам Азизович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент. АН РТ доктор медицинских наук, профессор Гульмурадов Тошпулат Гульмурадович
доктор медицинских наук, профессор Абдуфатоев Туйчи Абдуфатоевич
Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, г. Москва
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Гаибов А.Д.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Обструктивно-гнойный калькулёзный пиелонефрит (ОГКП) у детей представляет серьёзную медико-социальную проблему, широко распространен и имеет тенденцию к росту. Клиническая картина калькулёзного пиелонефрита в связи с присоединением соматических сопутствующих заболеваний (Пулатов А.Т., 1990; Синякова Л.А.,2004; Азизов А.А., Махмаджанов Д.М.,1998) и пороков развития органов мочевыделительной системы претерпевает определенный патоморфоз, проявлением которого служит увеличение случаев латентного течения болезни, что затрудняет её своевременную диагностику (Петров С.Б, 2002) и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий (Тиктинский О.Л., 2000).
Камни в мочевых путях вне зависимости от величины, формы, количества и локализации способствуют нарушению уродинамики и часто приводят в результате обструктивно-гнойных процессов к необратимым функциональным и структурным изменениям. Частота обструктивно-гнойных процессов на фоне нефро-уретеролитиаза, по данным клиники детской хирургии ТГМУ, составляет 6,0% (Азизов А.А. и соавт., 2006). В этой связи особую актуальность приобретает поиск новых методов диагностики, оптимизация имеющихся способов хирургической коррекции больных с обструктивно-гнойным калькулезным пиелонефритом.
Улучшение качества диагностики острого обструктивного калькулёзного пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода (Дворяковский И.В., Беляева О.А., 1997; Быковский В.А., 2001; Пытель А.Я., Пытель Ю.А., 2005; Зиёвидинов А.Р. и соавт., 2006), в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания, клинико-лабораторные и инструментальные данные.
Вопросам диагностики и тактики хирургической коррекции нефролитиаза на фоне ОГКП посвящено много работ (Пулатов А.Т., 1994; Азизов А.А., 1998; Тиктинский О.Л., 2000; Яненко Э.К. и соавт, 2003; Синякова Э.К., 2004; Довлатян А.А., Косабов А.В., 2004), однако нет системного подхода к объему и срокам консервативной терапии, методам диагностики и тактики хирургического лечения в зависимости от общего состояния больного, осложнений нефролитиаза и ведения послеоперационного периода. По поводу ОГКП ещё имеется много нерешенных задач в методах дренирования и восстановления функциональной способности почки после нефротомии.
В связи с этим мы поставили перед собой следующую цель: улучшение методов диагностики и результатов хирургической коррекции обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
Задачи исследования:
1. Оптимизировать методы диагностики обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
2. Усовершенствовать методы консервативной терапии обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита на фоне сопутствующих соматических заболеваний и пороков развития мочевыделительной системы.
3. Разработать показания к выбору паллиативных и радикальных методов хирургической коррекции обструктивно-гнойного пиелонефрита.
4. Оптимизировать методы декомпрессии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и восстановления функции почки после нефротомии по поводу обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургических методов лечения обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
Научная новизна
Изучены результаты паллиативных и радикальных хирургических методов лечения обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей. С учетом тяжести общего состояния больных, степени обструкции, сопутствующих пороков развития и соматического фона выработаны показания объема консервативной и оперативной помощи. Внедрён метод дуплексного сканирования в диагностике почечного кровотока при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Оптимизирован способ наложения швов на рану паренхимы почки после декомпрессивно-санационной нефролитотомии с нефростомией (патент №TJ 422 от 3 февраля 2006 г.). Установлены сроки дренирования и методы санация ЧЛС в послеоперационном периоде.
Практическая ценность работы
Систематизированы показания к методам консервативной и хирургической коррекции при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Внедрён метод дуплексного исследования почечного кровотока при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Оптимизированы методы декомпрессии ЧЛС и восстановления паренхимы почки после нефротомии. Разработанный комплекс мероприятий по уходу за нефростомическами трубками и длительное многосуточное промывание чашечно-лоханочной системы антисептиками с учетом чувствительности микрофлоры мочи позволили снизить частоту послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений с 27,6% до 15,7% и сроков пребывания больных на койке с 28,6 до 23,9 дней.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Обструктивно-гнойный калькулезный пиелонефрит у детей представляет серьезную проблему, его распространенность достигает 6,0% и послеоперационные осложнения 29,7%. Своевременная диагностика способствует снижению частоты как до, так и послеоперационных осложнений обструктивного нефролитиаза.
2. Усовершенствование методов и объема консервативной помощи больным с ОГКП на фоне сопутствующих соматических заболеваний и пороков развития МВП предупреждает развитие почечной и полиорганной недостаточности.
3. Положительный результат хирургического лечения больных с ОГКП зависит от предоперационной подготовки, целенаправленного выбора паллиативной и радикальной хирургической коррекции.
4. Восстановление функциональной способности почек зависит от проведенного комплекса противоишемических мероприятий, техники нефротомии, длительности наложения турникета на сосудистую ножку почки, ухода и ведения послеоперационного периода.
Апробация работы и внедрение. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 51-ой научно-практической конференции с международным участием, Душанбе (2003 г.); IV съезде хирургов РТ, Душанбе (2005 г.); Всероссийском научном форуме, Москва (2005г.); заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2006 г.); на заседании проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (02.02. 2007 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение и 1 патент на изобретение (№TJ 422 от 3 февраля 2006 г.).
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации применяются в работе детского урологического отделения РКБ им. А.М. Дьякова, городской клиники детской хирургической больницы и больницы районов Республиканского подчинения. Используются при проведении практических занятий со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии ТГМУ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 122 источника. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 2 диаграммами, 21 рисунком.
Содержание работы
Материал и методы исследования. В основе настоящей работы лежит анализ результатов хирургического лечения 80 больных с ОГКП, оперированных в клинике детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино за 1995-2005гг.
Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинико-лабораторных, ультразвуковых, доплерографических и рентгенологических методов исследования.
Клиническая картина калькулёзного пиелонефрита в связи с присоединением сопутствующих соматических заболеваний, пороков развития органов мочевыделительной системы (МВС) претерпевает определенный патоморфоз и характеризуется латентным течением болезни, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий.
Улучшение качества диагностики острого калькулёзного пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, с учётом жалоб больного, анамнеза заболевания и клинико-лабораторных данных.
Наиболее частыми клиническими проявлениями ОГКП у детей являются симптомы интоксикации организма (100,0%), олигурия и анурия (18,7%), дефицит массы тела от 5 до 20% (42,4%).
Изучение микрофлоры мочи при ОГКП проведено до операции у 68 (85,0%) больных. Данные бактериологического исследования мочи показали, что часто этиологическим агентом обструктивного пиелонефрита являются грамотрицательные условно-патогенные бактерии, многие из которых относятся к нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями являются: Klebsiella (19,1%), E. сoli (12,8%), Proteus spp. (13,2%), P. aeruqinosa (13,0%), Staphylococcus spp. (16,1%), прочие (2,3%), рост не отмечен ( 23,5%). В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения стафилококков и возрастание частоты выделения энтеробактерий. Изменение этиологической структуры возбудителей уроинфекций во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становились входными воротами инфекции.
Высеянная микрофлора мочи показала наибольшую чувствительность к антибиотикам рифампицину (30,2%), гентамицину, канамицину (36,6%), ципрофлаксацину и зинацефу (80,4%).
Анализ мочи является одним из наиболее доступных и широко применяемых способов исследования. Для калькулёзного пиелонефрита (КП) характерно повышение количества лейкоцитов, оно может быть незначительно (0-4 в поле зрения для девочек, 0-1 в поле зрения, что является нормой для мальчиков), но может достигать 18-20, 60-80, 80-100 до сплошь в поле зрения. Поскольку лейкоцитурия может быть связана с разными источниками, необходимо использовать двухстаканную пробу. Эритроцитурия была характерна для калькулёзного пиелонефрита (КП) и составляла в среднем от 20-40 до 80-100 в поле зрения. Удельный вес (относительная плотность) мочи менее 1,005-1,010.
Ультразвуковое исследование выполнено всем 80 больным с ОГКП (100%) на аппарате «ALOKA - 210 B FUKUDA» - Япония. Калькулёзный пиелонефрит установлен у всех 80 (100,0%) обследованных, при этом КП-I диагностирован у 8 (10,0%), КП-II у 61 (76,3%), КП-II-III - у 11(13,7%), калькулезный гидронефроз на фоне обструктивного пиелонефрита обнаружен также у всех 80 (100,0%) детей, причём из них калькулёзный гидрокаликоз ГК - у 32 (40,0%), КГ- I ст. у 12 (15,0%), КГ-II ст. у 30 (37,5%), КГ-III ст. у 6 (7,5%). Из общего числа больных ОГКП пионефроз обнаружен у 7 (8,7%), в сочетании с паранефритом у 4 (5,0 %).
Дуплексное сканирование артерий почек. По данной методике обследованы 12 (14,8%) больных. Результаты исследования свидетельствуют о снижении кровотока по междолевым, сегментарным артериальным сосудам почки и повышении периферического артериального сопротивления у больных с ОГКП. У 4 (5,0%) больных отмечено относительное стенозирование почечной артерии в области ворот.
Для оценки функционального и структурного состояния органов МВС при обструктивном нефролитиазе проводилось рентгенологическое исследование, включающее: обзорную, экскреторную урографию, цистографию, ретроградную, антеградную пиелографию. Из-за тяжести общего состояния, обусловленного уремической интоксикацией, анурией, рентгенологические исследования не выполнены 12 (15,0%) больным, инфузионная урография проведена 8 (10,0%) больным с многоместным уролитиазом. Остальным 60 (75,0%) больным по общепринятой методике выполнена экскреторная урография. В качестве контрастного вещества использован урографин, триомбраст из расчёта 1,5-2,0 мл/кг массы тела.
Результаты рентгенологических исследований оценивались по рентгено-функциональным, рентгеноструктурным и рентгенометрическим показателям. Рентгено-функциональные показатели почек определяли по времени контрастирования чашечек (т.е. фаза тугого контрастирования и эвакуации контрастного вещества из ЧЛС). Рентгенометрические исследования производили с расчетом разницы показателей ренокортикального индекса с нормой по методике В.Ф. Баклановой (1967) и паренхиматозного индекса (ПИ) по методике М.К. Павловой (1983) по формуле: