Автореферат: Диагностика и дифференцированная терапия отдельных форм сочетанной патологии пищеварительного тракта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Таблица 16. Взаимосвязь между воспалением, СИБР, уровнем ФК при СРК

Больные СРК в сочетании с СИБР (n=201) были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести СРК, уровню ФК: группа стандартной терапии (n=77) и длительного лечения (n=124). Доля больных СРК-Д в группах стандартной и длительной терапии достоверно не отличалась (32% и 39%, р=0,394). Больные группы стандартной терапии на протяжении 1 мес. получали мебеверин 0,4 г/сут. и последовательную терапию, включавшую рифаксимин 0,8 г/сут. N 6, затем Saccharomyces boulardii 0,5 г/сут. N 10, затем пробиотик «Бифиформ», 2 капс/сут. N 15. Больные группы длительного лечения получили 3 курса вышеописанной терапии, проводимой без перерыва. Доля больных с улучшением была значительно выше в группе длительной терапии (табл. 17). После завершения длительной терапии степень тяжести СРК, выраженность запора и диареи оказались достоверно ниже, чем в группе стандартного лечения (табл. 18). У больных СРК с улучшением отмечалось достоверное повышение качества жизни, различия между группами после лечения незначимы (р<0,05). Улучшение достоверно чаще отмечали больные СРК-Д (95,9%), чем СРК-З (65,4%, р<0,0001). При СРК-Д эффективность 1 курса терапии оказалась сопоставима с тремя курсами (96% и 95,9%, р=0,544). Улучшение у больных СРК-З значительно чаще наблюдалось в группе длительной терапии, чем стандартной (в 34,6% и 86,7% случаев, р<0,0001). Эрадикация СИБР достоверно чаще отмечена в группе длительной терапии, чем стандартной (в 59,5% и 82,1% случаев, р=0,004). У больных СРК-Д частота эрадикации СИБР через 1 и 3 месяца терапии была сопоставимой (75,0% и 87,2%, р=0,315). У больных СРК-З эрадикация СИБР наблюдалось в 2 раза чаще через 3 мес. терапии, чем через 1 мес. (78,5% и 38,9%, р=0,003).

Таблица 17. Удельный вес больных СРК в сочетании с СИБР с улучшением

Таблица 18. Межгрупповые различия в тяжести симптомов после лечения

В группе длительного лечения количество больных СРК с нормальным уровнем ФК увеличилось с 21,4% до 64,4% (p<0,0001), а с повышенным уровнем ФК - уменьшилось с 58,9% до 17,8% (p<0,0001). В группе стандартной терапии доля больных с повышенным уровнем ФК достоверно не изменилась, улучшение чаще отмечалось у больных СРК с исходно нормальным или пограничным уровнем ФК (табл.19). Важно отметить, что на момент начала лечения доля лиц с нормальным, пограничным и повышенным уровнем ФК была сопоставима между группами. Таким образом, длительное лечение мебеверином, рифаксимином, пробиотиками у 40% больных СРК привело к нормализации уровня ФК, вероятно, вследствие эрадикации СИБР, явившегося причиной развития воспаления в ТОПК. По данным проведенного исследования, больным СРК-Д в сочетании с СИБР при нормальном или пограничном уровне ФК показано проведение 1-мес. терапии мебеверином, рифаксимином, пробиотиками. В случае повышенного уровня ФК больным СРК-Д в сочетании с СИБР необходимо проводить 3-хмес. терапию мебеверином в комбинации с 3 последовательными курсами рифаксимина, пробиотиков. Больным СРК-З сразу следует рекомендовать 3-хмес. терапию мебеверином, рифаксимином, пробиотиками.

Таблица 19. Динамика уровня ФК у больных 2-х групп после лечения

Общепринятой схемы лечения СРК-З в сочетании с СИБР не существует. В работе M. Pimentel (2014) показан положительный эффект 2-х нед. курса терапии неомицином в комбинации с рифаксимином в отношении уменьшения запоров и метеоризма у больных СРК-З в сочетании с СИБР. Антибиотикотерапия была неэффективна в отношении абдоминальной боли (Pimentel M. et al, 2014), что можно объяснить воздействием данной схемы лечения только на одно звено патогенеза СРК - нарушение микробиоты. В нашем исследовании больные СРК с выраженными запорами (CSS?6 баллов) в сочетании с СИБР (n=180) были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести СРК: основная (I) и две группы сравнения (II и III). Больные группы I (n=75) принимали мебеверин 0,4 г/сут. в комбинации с лактулозой 30 мл/сут. в течение 3-х мес. в сочетании с 3 курсами последовательной терапии, проводимой без перерыва, включающей рифаксимин 0,8 г/сут. N 6, затем Saccharomyces boulardii 0,5 г/сут. N 10, затем пробиотик «Бифиформ», 2 капс/сут. N 15. Больные группы II (n=50) получали мебеверин 0,4 г/сут. и лактулозу 30 мл/сут. в течение месяца, в сочетании с 1 курсом терапии рифаксимином, пробиотиками в тех же дозах. Больным группы III (n=55) проводилась терапия мебеверином 0,4 г/сут. в комбинации с лактулозой 30 мл/сут. в течение 3-х мес. После окончания терапии клиническое улучшение в виде достоверного уменьшения тяжести СРК отмечено в 86,7% случаев в I группе, в 42% - во II, 67,3% - в III (р<0,017). У больных I группы тяжесть СРК-З после лече-ния оказалась достоверно ниже, чем у больных II и III групп (170,5±2,9 баллов против 190,1±3,2 и 189,9±3,0, р<0,0001). Доля больных с уменьшением метеоризма была достоверно выше в группе I, чем во II и III (94,0% против 36,9% и 30,6%, р<0,0001). Удельный вес больных с повышением частоты стула был достоверно выше в I и III группе, чем во II (73,3%, 67,3% против 40,0%, р<0,0017). Частота стула после лечения была сопоставимой в 3 группах (5,9±0,1 раз/нед в I группе, 5,5±0,2 - во II, 5,7±0,2 - в III, р>0,05). У больных СРК-З с улучшением отмечалось достоверное повышение качества жизни. Частота эрадикации СИБР среди больных с улучшением составила 75% в I группе, 47,6% - во II, 29,7% - в III. Различия в частоте эрадикации СИБР между I и двумя другими группами достоверны (р<0,017). Эрадикация СИБР у 29,7% больных III группы, вероятно, связана с улучшением кишечного клиренса на фоне нормализации транзи-та. Доля больных СРК-З с рецидивом симптомов через 6 мес. наблюдения была достоверно ниже в I группе, чем во II и III (24,6% против 57,1% и 81,1%, р<0,017). Таким образом, 3-хмес. терапия мебеверином, лактулозой, рифаксимином, пробиотиками, достоверно превосходила стандартные схемы лечения в отношении уменьшения тяжести СРК, повышения частоты эрадикации СИБР, снижения частоты рецидивов СРК-З через 6 мес.

Нами предложен алгоритм ведения больных СРК в сочетании с СИБР (рис. 4). Больному СРК при наличии предикторов СИБР выполняли ВДТ с лактулозой. В случае положительного результата ВДТ определяли уровень ФК для решения вопроса о длительности терапии. При уровне ФК >100 мкг/г всем больным СРК в сочетании с СИБР рекомендовали 3-хмес. терапию мебеверином в комбинации с 3 последовательными курсами рифаксимина, пробиотиков. Если у больного с положительным ВДТ уровень ФК был ?100 мкг/г длительность терапии зависела от варианта СРК. Больным СРК-Д в сочетании с СИБР рекомендовали проведение 4-хнед. терапии мебеверином, рифаксимином, пробиотиками. Больным СРК-З в сочетании с СИБР назначали 3-хмес. курс терапии с добавлением лактулозы в случае тяжести запоров ?6 баллов по шкале CSS. По окончании терапии пациентам проводили контроль ВДТ, по показаниям - ФК.

Рис. 4. Тактика ведения больных СРК в сочетании с СИБР

Выводы

1. Для всех больных СРК с рефрактерным запором характерно наличие манометрических признаков сочетанного функционального аноректального расстройства, соответствующего Римским критериям ДД 1 типа (56,5%) или протекающего в форме дисфункции НАС (43,5%). Достоверными предикторами сочетанного функционального аноректального расстройства у больных СРК-З являются тяжесть запора >11 баллов по шкале CSS (ОШ 9,68, 95% ДИ 3,95-23,73 р<0,0001), применение мануальных манипуляций для облегчения дефекации (ОШ 7,18, 95% ДИ 2,04-25,26, р=0,002), анамнез СРК-З ?10 лет (ОШ 4,77, 95% ДИ 2,06-11,06, р<0,0001).

2. Проведение БФТ способствует достоверному улучшению функции НАС у 57,1% больных СРК-З в сочетании с ДД 1 типа и 62,9% пациентов с СРК-З в сочетании с дисфункцией НАС, что, в свою очередь, приводит к нормализации стула, уменьшению клинической симптоматики СРК и сопровождается повышением качества жизни пациентов.

3. Наиболее значимым предиктором эффективности БФТ у больных СРК-З в сочетании с функциональным аноректальным расстройством является быстрый ответ на лечение, заключающийся в появлении самостоятельного стула после 1 сеанса БФТ (ОШ 11,02, 95%ДИ 3,32-36,57, р<0,0001). У больных СРК-З в сочетании с функциональной аноректальной патологией без быстрого ответа достоверными предикторами эффективности БФТ являются дефекационный индекс >1,5 (ОШ 5,02, 95%ДИ 1,68-15,04, р=0,004) и число сеансов БФТ ?5 (ОШ 3,37, 95%ДИ 1,13-10,02, р=0,049).

4. СРК в 45,3% случаев сочетается с патологией пищевода, представленной тремя основными вариантами: НЭРБ (51,4%), ЭРБ (26,3%) и РФП (22,3%). Наиболее значимыми предикторами сочетанной патологии пищевода являются анамнез СРК >5 лет (ОШ 1,98, 95% ДИ 1,23-3,17, р=0,006), сопутствующая ФД (ОШ 2,95, 95% ДИ 1,47-5,89, р<0,0001), частая отрыжка воздухом (ОШ 3,30, 95% ДИ 2,02-5,38, р<0,0001). Дополнительным предиктором ЭРБ у больных СРК является избыточная масса тела (ОШ 4,15, 95% ДИ 2,38-7,23, р<0,0001), НЭРБ - H. pylori-позитивный статус (ОШ 1,83, 95% ДИ 1,27-2,63, р=0,001) и инсомния (ОШ 2,02, 95% ДИ 1,38-2,87, p<0,0001), РФП - сопутствующий ПДС (ОШ 5,16, 95% ДИ 3,00-8,86, p<0,0001).

5. Лечение рабепразолом в течение 4-х нед. позволяет успешно контролировать клинические симптомы у 67,7 % больных ГЭРБ в сочетании с СРК и у 86,9 % больных ГЭРБ, что сопровождается повышением качества жизни пациентов. На высокую вероятность неэффективности терапии ГЭРБ рабепразолом указывает уменьшение времени действия препарата ?8 ч. и удлинение его латентного периода ?4 ч. по данным суточного интрагастрального мониторинга рН, выполненного на 5 день приема рабепразола (ОШ 6,23, 95% ДИ 2,43-15,94, р<0,0001). Достоверными клиническими предикторами недостаточной эффективности терапии ГЭРБ рабепразолом являются СРК-З (ОШ 3,22, 95% ДИ 1,31-7,94, р=0,017), ПДС (ОШ 3,68, 95% ДИ 1,43-9,44, р=0,011) и СИБР (ОШ 3,35, 95% ДИ 1,29-8,74, р=0,015).

6. Сочетание СРК-З с ПДС является наиболее значимым предиктором низкой эффективности терапии ГЭРБ рабепразолом (ОШ 11,00, 95% ДИ 2,97-26,01, р<0,0001). Применение комбинации пинаверия бромида и итоприда гидрохлорида достоверно повышает клиническую эффективность лечения и улучшает качество жизни больных СРК-З в сочетании с ПДС.

7. СИБР в 3 раза чаще выявляется у больных СРК, чем у здоровых лиц (в 71,9% и 24,7% случаев, p<0,0001). Значимыми предикторами СИБР являются мужской пол (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,31-3,05, р=0,002) и предшествующее лечение ИПП (ОШ 1,75, 95% ДИ 1,23-2,49, р=0,002). У больных СРК в сочетании с СИБР достоверно повышается вероятность более тяжелого течения основного заболевания (ОШ 3,22, 95% ДИ 2,25-4,61, p<0,0001).

8. У больных СРК в сочетании с СИБР достоверно чаще наблюдается развитие воспалительных изменений в ТОПК, чем у больных СРК без СИБР (ОШ 2,69, 95% ДИ 1,79-4,04, р<0,0001). Повышенный уровень ФК (>100 мкг/г) является статистически значимым предиктором воспаления СО ТОПК у больных СРК (ОШ 6,19, 95% ДИ 3,99-9,61, р<0,0001).

9. 3-хмес. комбинированная терапия, включающая мебеверин, по показаниям - лактулозу, и 3 курса последовательной терапии рифаксимином, пробиотиками, достоверно превосходит стандартные схемы лечения в отношении уменьшения степени тяжести СРК, повышения частоты эрадикации СИБР, увеличения доли лиц с нормальным уровнем ФК и снижения частоты рецидивов СРК через 6 мес. наблюдения (р<0,017).

Практические рекомендации

1. Больному СРК с рефрактерным запором в первую очередь следует провести один сеанс БФТ для определения дисфункции НАС и возможности ее коррекции с помощью БФТ. При подтверждении функциональной патологии НАС показано выполнение 5-7 сеансов БФТ до получения стойкого эффекта в виде восстановления функции НАС и устранения симптомов запора. В случае отсутствия функциональной патологии НАС по данным БФТ показано дообследование (определение времени кишечного транзита) для исключения других причин рефрактерного запора при СРК.