Автореферат: Диагностика и дифференцированная терапия отдельных форм сочетанной патологии пищеварительного тракта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Рис. 1. Тактика ведения больных СРК-З в сочетании с функциональной аноректальной патологией

В эпидемиологических исследованиях показано частое сочетание СРК и ГЭРБ (Lovell R.M. et al, 2012). Однако авторы большинства исследований оценивали частоту ГЭРБ на основании жалоб больных и данных ЭГДС без каких-либо попыток разграничить ГЭРБ и РФП (De Bortoli N. et al, 2013). По современным представлениям к РФП относятся функциональная изжога и гиперсенситивный рефлюксный синдром (Aziz Q. et al, 2016). Удельный вес больных с РФП, НЭРБ и ЭРБ при СРК не определен, предикторы развития коморбидной патологии пищевода недостаточно изучены, тактика ведения больных СРК с сочетанной патологией пищевода не разработана. Обследовано 731 больных СРК (517 женщин, средний возраст 36,5±0,3 лет) и 139 больных с симптомами ГЭРБ (64 женщины, средний возраст 44,2±1,1 лет). Всем больным провели ЭГДС. Пациентам с клиникой ГЭРБ и отсутствием патологии пищевода по данным ЭГДС выполнили 2-х суточную рН-метрию пищевода. У 45,3% (n=331) больных СРК обнаружена сочетанная патология пищевода: в 26,3% (n=87) случаев - ЭРБ, в 51,4% (n=170) - НЭРБ, в 22,3% (n=74) - РФП. Среди больных с клиникой ГЭРБ без сопутствующего СРК, в 56,8% (n=79) случаев выявлена ЭРБ, в 34,5% (n=48) - НЭРБ, в 8,6% (n=12) - РФП. У больных СРК достоверно чаще встречалась НЭРБ (р=0,001), а ЭРБ протекала в легкой форме: эрозивный рефлюкс-эзофагит ст. «А» выявлен в 81,6% случаев при СРК и 56,9% случаев у лиц без СРК (р<0,0001). РФП достоверно чаще диагностировано у больных СРК, чем без СРК (р<0,0001). Сопутствующая ФД, симптомы которой маскировали клинические проявления ГЭРБ, значительно чаще наблюдалась у больных ГЭРБ в сочетании с СРК (64,9%), чем без СРК (47,2%, р=0,001).

Для определения предикторов развития сочетанной патологии пищевода больные СРК были разделены на 4 группы (табл. 6): ЭРБ+СРК (n=87), НЭРБ+СРК (n=170), РФП+СРК (n=74) и СРК (n=400). Доля больных мужского пола была достоверно выше в группе ЭРБ+СРК (р=0,008). Не отмечено значимых различий между группами в возрасте, частоте курения и употребления алкоголя (p>0,05). Доля лиц с ИМТ?25 кг/м² была достоверно выше среди больных СРК с сочетанной патологией пищевода (р<0,017).

Больные с морбидным ожирением встречались значительно чаще в группе ЭРБ+СРК (р<0,0001). Пациенты с анамнезом СРК >5 лет достоверно чаще страдали сочетанной патологией пищевода (р<0,017). Различия в частоте Нp-инфекции между больными НЭРБ+СРК и СРК были достоверны (р=0,001). Инсомния, головная боль, тошнота выявлены в 2 раза чаще у пациентов НЭРБ+СРК, РФП+СРК, чем у больных СРК (р<0,0001).

Таблица 6. Клинико-анамнестические данные больных СРК 4-х групп

ФД и отрыжка воздухом достоверно чаще отмечались в группах ЭРБ+СРК, НЭРБ+СРК, РФП+СРК, чем СРК (р<0,0001). ПДС преобладал в группе РФП+СРК, СЭБ - в группе НЭРБ+СРК. Достоверных различий между группами в частоте СРК-З и СРК-Д не выявлено (р>0,05). Во всех группах преобладал СРК-З. Изжога достоверно чаще отмечалась в группе РФП+СРК (в 90,5% случаев), чем ЭРБ+СРК (30%, р<0,0001) или НЭРБ+СРК (50%, р<0,0001). Степень тяжести изжоги существенно не различалась между группами (р>0,05), что согласуется с данными E. Savarino и соавт. (2009). Таким образом, наличие изжоги не имело высокой диагностической ценности для диагностики ГЭРБ при СРК, поскольку изжога была более характерна для больных СРК в сочетании с РФП. Наиболее значимыми предикторами сочетанной патологии пищевода явились анамнез СРК >5 лет (ОШ 1,98, 95% ДИ 1,23-3,17, р=0,006), ФД (ОШ 2,95, 95% ДИ 1,47-5,89, р<0,0001), частая отрыжка воздухом (ОШ 3,30, 95% ДИ 2,02-5,38, р<0,0001). Дополнительным предиктором ЭРБ у больных СРК явилась избыточная масса тела (ОШ 4,15, 95%ДИ 2,38-7,23, р<0,0001), НЭРБ - Hp-позитивный статус (ОШ 1,83, 95%ДИ 1,27-2,63, р=0,001) и инсомния (ОШ 2,02, 95%ДИ 1,38-2,87, p<0,0001), РФП - ПДС (ОШ 5,16, 95%ДИ 3,00-8,86, p<0,0001). Диагностическая значимость комплекса клинико-анамнестических данных была недостаточной для достоверного определения варианта патологии пищевода при СРК, что согласуется с результатами работ C.H.Lim (2014), Y.W.Noh (2010). Но при выявлении предикторов сочетанной патологии пищевода больным СРК показано углубленное обследование с проведением 2-х суточной рН-метрии пищевода.

По данным сравнительного анализа пациенты с коморбидной патологией пищевода страдали более тяжелыми формами СРК и ФД (табл. 7). Самая сильная прямая корреляция наблюдалась между вариантом поражения пищевода у больных СРК и тяжестью метеоризма (rs=0,410, р<0,0001). По данным литературы одной из причин метеоризма при СРК является СИБР (Lacy B.E. et al, 2015). Однако частота СИБР между больными 4 групп достоверно не различалась. Другим патофизиологическим механизмом метеоризма считается гиперчувствительность к растяжению кишечника (Agrawal A. et al, 2008). Мы сравнили показатели максимально переносимого объема и податливости к растяжению у больных 4-х групп. Эти показатели лучше всего характеризуют висцеральную гиперчувствительность при СРК (Keszthelyi D. et al, 2012). Коморбидные больные СРК имели более низкий уровень максимально переносимого объема и податливости к растяжению (p<0,017) (табл. 8).

Таблица 7. Выраженность симптомов СРК и ФД у больных 4 групп

Таблица 8. Сенсорная функция прямой кишки у больных СРК 4-х групп

Мы полагаем, что повышенная чувствительность прямой кишки к растяжению является локальным проявлением висцеральной гиперчувствительности всего ЖКТ у больных СРК. По данным работы R.S. Mudipalli (2007) больные СРК имеют низкий порог восприятия боли в прямой кишке одновременно с достоверно более низким порогом восприятия боли в пищеводе. Общность патофизиологических механизмов считается основной причиной частого развития сочетанной патологии пищевода у больных СРК (De Bortoli N. et al, 2013).

В исследовании проведен анализ 2-х суточного мониторинга рН у больных НЭРБ (n=27), НЭРБ+СРК (n=32), НЭРБ+СРК+ФД (n=55) (табл. 9). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, вариантам СРК (р>0,05). У больных НЭРБ+СРК+ФД процент времени с рН<4 в пищеводе был наибольшим (p<0,05). Показатель DeMeester был достоверно выше в группах НЭРБ+СРК, НЭРБ+СРК+ФД, чем НЭРБ (p<0,0001), что, вероятно, связано с замедленным химическим клиренсом на фоне нарушенной моторики пищевода у больных СРК (Алексеенко С.А. и соавт., 2005). Среди больных НЭРБ с сочетанной патологией ЖКТ отмечено достоверное повышение доли лиц с выраженными ДГР (37,5%, 34,5% и 7,5% в группах НЭРБ+СРК, НЭРБ+ФД+СРК и НЭРБ, р<0,017). ДГР считали выраженными при их общей продолжительности >10%/24 ч. (Сторонова О.А. и соавт., 2015). По данным литературы (Arai K. et al, 2008) наличие выраженных ДГР считается одной из причин снижения биодоступности ИПП, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. По результатам исследования замедление орально-цекального транзита способствовало развитию ДГР у больных НЭРБ в сочетании с СРК. В ходе выполнения рН-метрии пациенты вели дневники с указанием времени появления симптомов. Наиболее распространенными симптомами явились изжога и отрыжка воздухом. Временная связь между данными симптомами и эпизодами ГЭР выражена с помощью SI, который считали положительным, если доля симптомов, вы-званных ГЭР, составила ?50% от общего числа симптомов за 24 ч. (Hirano I. et al, 2007). SI?50% для изжоги чаще отмечался у больных НЭРБ (85% случаев), чем НЭРБ+СРК (50%, р=0,034) и НЭРБ+ФД+СРК (53,3%, р=0,032). Доля лиц с SI?50% для отрыжки воздухом была достоверно выше среди больных НЭРБ+СРК и НЭРБ+ФД+СРК, чем НЭРБ (91,3%, 84,1%, 40,0%, соответственно, р<0,017). Таким образом, для больных НЭРБ в сочетании с СРК характерно достоверное повышение индекса DeMeester, увеличение доли лиц с выраженными ДГР, наличие тесной связи отрыжки воздухом с ГЭР.

Таблица 9. Анализ внутрипищеводного мониторинга рН у больных НЭРБ

На протяжении 4 нед. 65 больных ЭРБ в сочетании с СРК (у 46 больных СРК-З, у 19 - СРК-Д) и 46 больных ЭРБ без СРК принимали рабепра-зол в дозе 20 мг/сут. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, ст. тяжести ЭРБ (ст. «А»), вариантам ФД, частоте СИБР (р>0,05). По данным суточной рН-метрии желудка, проведенной на 5 день лечения, латентный период рабепразола составил 4,9±0,6 ч. у больных ЭРБ+ФД+СРК и 1,4±0,3 ч. у пациентов ЭРБ (р<0,0001). Продолжительность времени действия рабепразола у больных ЭРБ+ФД+СРК была достоверно меньше (9,1±0,7 ч.), чем у пациентов ЭРБ (14,0±1,3 ч.), р<0,0001 (рис. 2).

Рис. 2. Антисекреторный эффект рабепразола у больных ЭРБ в зависимости от наличия сочетанной функциональной патологии ЖКТ

Эффективность действия рабепразола зависела от варианта СРК и ФД. У больных ЭРБ+СРК-З латентный период рабепразола был удлинен до 4,5±0,3 ч. в сравнении с 3,5±0,2 ч. у пациентов ЭРБ+СРК-Д (р=0,044). Время действия рабепразола у больных ЭРБ+СРК-З составило 9,2±0,6 ч. в сравнении с 11,8±0,5 ч. при ЭРБ+СРК-Д (р=0,011). ФД оказывала отрицательное влияние на антисекреторный эффект рабепразола у больных ЭРБ только в случае сочетания с СРК. При перекресте ЭРБ, СРК-З и ПДС время действия рабепразола было наименьшим (5,3±0,5 ч.), а латентный период наибольшим (5,5±0,3 ч.). Мы полагаем, что уменьшение времени действия рабепразола связано с его частичным разрушением на фоне патологических ДГР (Arai K. et al, 2008), а увеличение латентного периода можно объяснить длительным нахождением ИПП в желудке на фоне его замедленного опорожнения (Sarnelli G. et al, 2003). По данным литературы (Lee J.Y. et al, 2017) добавление прокинетика может повысить эффективность действия ИПП у больных ГЭРБ в сочетании с ФД, особенно с ПДС.

СИБР отрицательно влиял на антисекреторный эффект рабепразола у больных ЭРБ в сочетании с СРК. У больных ЭРБ+СРК+СИБР время действия рабепразола составило 8,6±0,3 ч. в сравнении с 10,3±0,4 ч. у больных ЭРБ+СРК без СИБР (р=0,003). Полагают, что кишечные бактерии влияют на фармакокинетику лекарственных средств напрямую (El Aidy S., 2015) либо через развитие воспаления в тонкой кишке (Serrano-Villar S., 2016).

Через 4 нед. лечения улучшение в виде достоверного уменьшения итогового балла GerdQ наблюдалось у 40 (86,9%) больных ГЭРБ и 44 (67,7%) больных ГЭРБ+СРК (р=0,035), что сопровождалось повышением качества жизни. Латентный период рабепразола ?4 ч. (ОШ 7,14, 95% ДИ 2,67-19,07, р<0,0001) и продолжительность времени действия ?8 ч. (ОШ 6,23, 95% ДИ 2,43-15,94, р<0,0001) были связаны с отсутствием улучшения через 4 нед. Предикторами недостаточной эффективности рабепразола явились ПДС (ОШ 3,68, 95% ДИ 1,43-9,44, р=0,011), СРК-З (ОШ 3,22, 95% ДИ 1,31-7,94, р=0,017), СИБР (ОШ 3,35, 95% ДИ 1,29-8,74, р=0,015). При этом сочетание СРК-З с ПДС ассоциировано с самой низкой эффективностью терапии ГЭРБ рабепразолом (ОШ 11,0, 95% ДИ 2,97-26,01, р<0,0001). Поэтому успешное лечение СРК-З в сочетании с ПДС могло привести к улучшению результатов терапии ГЭРБ. На протяжении 4-х нед. 47 больных СРК-З+ПДС получали терапию пинаверия бромидом 0,2 г/сут. в комбинации с итоприда гидрохлоридом 0,15 г/сут. В группу сравнения включены 58 больных СРК-З+ПДС, получавших монотерапию пинаверия бромидом 0,2 г/сут. 4 нед. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, тяжести СРК-З, ПДС (p>0,05). Через 4 нед. отмечалось достоверное уменьшение абдоминальной боли, метеоризма, тяжести запора (табл. 10) у более 50% больных 2 групп, что привело к повышению качества жизни.