Автореферат: Диагностика и дифференцированная терапия отдельных форм сочетанной патологии пищеварительного тракта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Таблица 10. Клиническая динамика у больных СРК-З+ПДС после лечения

Примечание - * - достоверные внутригрупповые различия (р<0,001)

Доля лиц с уменьшением абдоминальной боли и тяжести запора не различалась между больными 2-х групп (p>0,05). Удельный вес больных с уменьшением метеоризма оказался достоверно выше в группе комб. лечения, чем монотерапии (70,5% и 47,2% соответственно, р=0,035). Через 4 нед. выраженность тяжести в эпигастрии достоверно уменьшилась у 68,1% в группе комб. лечения и 46,5% в группе монотерапии (р=0,044), чувство раннего насыщения - у 46,2% в группе комб. лечения и 10% в группе монотерапии (p=0,035). Доля лиц с уменьшением отрыжки и тошноты была в 2 раза выше в группе комб. лечения, чем монотерапии (р<0,05). В группе комб. терапии тяжесть запора, выраженность метеоризма и чувства тяжести в эпигастрии уменьшились в бульшей степени, чем в группе монотерапии. Таким образом, комбинированная терапия пинаверия бромидом и итоприда гидрохлоридом была более эффективной в устранении симптомов ПДС и СРК-З, чем монотерапия миотропным спазмолитиком.

Взаимосвязь между H.pylori и функциональной патологией ЖКТ является предметом дискуссии. По нашим данным среди Hp-позитивных больных с перекрестом НЭРБ, ФД, СРК-З, в отличие от Hp-негативных, отмечено достоверное повышение доли лиц с выраженными ДГР (31,6% против 11,1%, р=0,048). Полагают, что Нр-инфекция отрицательно влияет на синтез грелина, который стимулирует опорожнение желудка, кишечный транзит (Burri E., 2014). Мы изучили влияние эрадикации Hp-инфекции на клинические симптомы, результаты рН-метрии и эзофагоманометрии у 40 больных ФД+СРК-З. Через 5 нед. после эрадикации Hp-инфекции у 27 (67,5%) больных ФД+СРК-З уменьшились симптомы ФД, у 22 (55%) - симптомы СРК. По данным рН-метрии отмечено достоверное уменьшение числа ДГР, щелочных ГЭР и доли лиц с выраженными ДГР (табл. 11).

Таблица 11. Результаты мониторинга рН у больных ФД+СРК-З до и после эрадикации Hp-инфекции

По данным эзофагоманометрии, как минимум, у 30% больных ФД+ СРК-З выявлено повышение одновременных, непроведенных, низкоамплитудных сокращений в пищеводе. Через 5 нед. после эрадикации Hp-инфекции отмечалось достоверное уменьшение доли лиц с нарушенной моторикой пищевода (табл. 12).

Таблица 12. Число больных ФД+СРК-З с двигательной дисфункцией пищевода до и после эрадикации Hp-инфекции

До

После

р

Низкоамплитудные сокращения в дистальном отделе

30,0

7,5

<0,05

Одновременные сокращения

62,5

20,0

<0,05

Непроведённые сокращения

37,5

5,0

<0,05

Нами обнаружена достоверная прямая корреляция между улучшением моторики пищевода и уменьшением выраженности абдоминальной боли (rs=0,284, р=0,037) и метеоризма (rs=0,272, р=0,022) у больных ФД+СРК-З. Мы предположили, что нормализация моторики верхних отделов ЖКТ у больных ФД+СРК-З связана с улучшением функционального состояния кишечника после устранения патогенной кишечной микрофлоры антимикробными препаратами, входящими в состав антихеликобактер-ной терапии. Через 5 нед. после эрадикации Hp-инфекции у больных ФД+СРК-З отмечено уменьшение частоты СИБР, улучшение орально-цекального транзита и ректальной сенсорной функции (табл. 13).

Таблица 13. Частота СИБР, орально-цекальный транзит, ректальная сенсорная функция до и после эрадикации Hp-инфекции у больных ФД+СРК-З

Таким образом, эрадикация Hp-инфекции у значительной части больных приводила к уменьшению клинических симптомов ФД и СРК-З, вероятно, за счет эрадикации СИБР, восстановления орально-цекального транзита и сенсорной функции прямой кишки. Улучшение функционального состояния кишечника способствовало восстановлению моторики верхних отделов ЖКТ, которое заключалось в уменьшении удельного веса пациентов с выраженными ДГР и двигательной дисфункцией пищевода.

Нами разработан алгоритм ведения больных СРК с сочетанной патологией пищевода (рис. 3).

Рис. 3. Тактика ведения больных СРК с сочетанной патологией пищевода

Больному с диагнозом СРК проводили ЭГДС и тестирование на Hp-инфекцию. В случае диагностики ЭРБ больному СРК рекомендовали терапию рабепразолом в комбинации с прокинетиком после эрадикации Hp-инфекции. Больному СРК с клиническими предикторами сочетанной патологии пищевода при отсутствии изменений по данным ЭГДС выполняли двухсуточный внутрипищеводный мониторинг рН. В случае выявления НЭРБ пациенту назначали терапию рабепразолом в комбинации с прокинетиком после эрадикации Hp-инфекции. В случае диагностики РФП проводили терапию согласно IV Римским критериям (Aziz Q. et al, 2016). Больным СРК в сочетании с ГЭРБ при отсутствии ответа на рабепразол на 5 день терапии проводили суточную рН-метрию желудка. Удлинение латентного периода ?4 ч. и уменьшение времени действия рабепразола ?8 ч. считали предикторами низкой вероятности ответа на рабепразол через 4 нед. Для повышения эффективности действия рабепразола пациенту проводили лечение СРК-З в сочетании с ПДС, эрадикацию СИБР с последующей оценкой эффективности проводимых мероприятий.

Роль кишечных бактерий при СРК нуждается в уточнении. Обследовано 642 больных СРК (461 женщина, средний возраст 36,6±0,4 лет) и 93 здоровых добровольца (52 женщины, средний возраст 36,4±0,8 лет). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ (p>0,05). СИБР достоверно чаще диагностирован у больных СРК (71,9%), чем здоровых лиц (24,7%, p<0,0001). У больных СРК в сочетании с СИБР отмечалось более выраженное увеличение уровня Н2 на 100 минуте ВДТ (р=0,019), что свидетельствовало о бульшей степени микробной контаминации ТОПК (Полуэктова Е. А. и соавт., 2014), обусловленной, вероятно, несостоятельностью илеоцекального клапана (Tomakin E. et al, 2014). Для изучения предикторов развития СИБР больные СРК были разделены на 2 группы (табл. 14): СРК+СИБР (n=462) и СРК (n=180). У больных СРК мужского пола достоверно чаще диагностирован СИБР (р=0,002). Не отмечено различий между группами в возрасте, ИМТ, частоте курения, употребления алкоголя, перенесенного острого гастроэнтерита и хирургических вмешательств на органах брюшной полости, малого таза (р>0,05). Доля больных, ранее принимавших ИПП, была достоверно выше в группе СРК+СИБР, чем СРК (р=0,002). Больные СРК в сочетании с СИБР имели повышенную частоту метеоризма, более выраженную абдоминальную боль и степень тяжести СРК по IBS-SS (р<0,05). Достоверных различий между группами в частоте СРК-Д и выраженности метеоризма не выявлено (р>0,05).

Таблица 14. Клинико-анамнестические данные у больных СРК+СИБР и СРК

Установлена достоверная прямая корреляция между степенью тяжести СРК по IBS-SS и площадью под кривой ВДТ (r=0,126, р=0,022). Не выявлено связи между выраженностью боли в животе и площадью под кривой ВДТ (r=0,09, р=0,104), что свидетельствовало о многофакторном генезе абдоминального болевого синдрома при СРК. Факторами, связанными с повышенной вероятностью развития СИБР у больных СРК, явились мужской пол (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,31-3,05, р=0,002), лечение ИПП в анамнезе (ОШ 1,75, 95% ДИ 1,23-2,49, р=0,002). Полагают, что курение, характерное для мужчин, приводит к развитию СИБР (Kubo M. et al, 2011). Считается, что изменение рН желудка на фоне приема ИПП способствует бактериальной колонизации ЖКТ (Feldman M., 2013). Вероятность диагностики СИБР у больных СРК увеличивалась при наличии метеоризма (ОШ 9,55, 95% ДИ 5,83-15,63, p<0,0001), выраженности абдоминальной боли по ВАШ ?55 мм (ОШ 1,51, 95% ДИ 1,07-2,15, р=0,022), степени тяжести СРК >255 по IBS-SS (ОШ 3,22, 95% ДИ 2,25-4,61, p<0,0001). По данным корреляционного анализа СИБР не влиял на сенсомоторную функцию прямой кишки у больных СРК, что согласуется с результатами работы M. Grover (2008), в которой высказано предположение о преимущественном влиянии СИБР на функцию тонкой кишки. Мы изучили взаимосвязь между СИБР и временем орально-цекального транзита у больных СРК (табл. 15). У больных СРК-З+СИБР отмечено замедление орально-цекального транзита, у больных СРК-Д+СИБР - ускорение. Полагают, что состав кишечной микрофлоры определяет вариант течения СРК (Шептулина А.Ф. и соавт., 2016).

Таблица 15. Влияние СИБР на орально-цекальный транзит при СРК

Воспаление рассматривают в качестве фактора патогенеза СРК (Sinagra E. et al, 2016). Биомаркером воспаления кишечника является ФК, который используется, как правило, для дифференциальной диагностики между СРК и ВЗК (Kim J.H., 2017). Считается, что уровень ФК у больных СРК и здоровых лиц сопоставим (Sydora M.J. et al, 2012). По нашим данным медиана ФК у здоровых лиц составила 30 (25;36) мкг/г, а у больных СРК - 63 (30;156) мкг/г (p<0,0001). При этом у 57% больных СРК уровень ФК оказался достоверно выше, чем у здоровых лиц, а у 37% - более 100 мкг/г. Похожие данные получены в работе C. Melchior (2013). Уровень ФК достоверно коррелировал с частотой метеоризма (r=0,419, р<0,0001), выраженностью абдоминальной боли (r=0,143, р=0,012) и тяжестью СРК (r=0,158, р=0,006), что согласуется с результатами работы G. Barbara (2004), в которой установлена достоверная корреляция между числом иммунновоспалительных клеток в СО кишечника и тяжестью абдоминальной боли при СРК. Предикторами повышенного уровня ФК у больных СРК явились возраст >36 лет (ОШ 2,41, 95% ДИ 1,65-3,51, р<0,0001), ИМТ?25 кг/м² (ОШ 2,20, 95% ДИ 1,52-3,20, р<0,0001), острый гастроэнтерит в анамнезе (ОШ 2,89, 95% ДИ 1,86-4,50, р<0,0001). Имеются данные о негативном влиянии выявленных нами прогностических факторов на проницаемость эпителиального барьера кишечника и состав кишечной микрофлоры (Tran L., 2013; Lau E. et al, 2016; Soares R.L., 2014). Обсуждается связь между СИБР и воспалением СО кишечника при СРК (Choi C.H. et al, 2016). По нашим данным, у больных СРК с повышенным уровнем ФК достоверно чаще отмечался СИБР, чем у больных с нормальным уровнем ФК (77,1% и 64,8%, соответственно, р=0,011). Нами обнаружена достоверная прямая корреляция между наличием СИБР и уровнем ФК у больных СРК (rs=0,153, p=0,001). Мы предположили, что СИБР у больных СРК мог привести к развитию воспаления СО ТОПК. Морфологическое исследование биоптатов СО ТОПК проведено 495 больным СРК и 26 здоровым лицам без симптомов СРК (контрольная группа). У 56,9% больных СРК выявлены воспалительные изменения в ТОПК в виде очаговой или диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрации с примесью нейтрофилов, фибробластов, единичных эозинофилов. При этом воспалительные изменения не достигали степени макроскопических. У 3-х (11,5%) лиц контрольной группы выявлена очаговая лимфофолликулярная гиперплазия, представляющая собой, по мнению A. Albuquerque (2014), реакцию лимфоидной ткани кишечника на различные раздражители. Повышенный уровень ФК (>100 мкг/г) оказался достоверным предиктором воспаления СО ТОПК у больных СРК (ОШ 6,19, 95% ДИ 3,99-9,61, р<0,0001), одной из причин которого явился СИБР (ОШ 2,69, 95% ДИ 1,79-4,04, р<0,0001) (табл. 16). Установлена достоверная корреляция между уровнем ФК и активностью неспецифического терминального илеита у больных СРК (rs=0,399, p<0,0001), что подтверждает значение данного биомаркера для идентификации группы больных СРК с воспалительными изменениями в ТОПК. Полагают, что использование препаратов, влияющих на кишечную микрофлору, может повысить эффективность лечения СРК (Bennet S.M. et al, 2015). Длительность терапии СРК в сочетании с СИБР не определена.