Материал: Дерматовенерология (2015)
в комплексе с другими диагностическими методами, так как доминантный клон Т-лимфоцитов может обнаруживаться в группе так называемых клональных дерматозов.
Алгоритм диагностики ранних форм ГМ, предложенный Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL), содержит систему количественных показателей, однако в большинстве случаев диагноз ГМ может быть установлен при тщательной клинико-морфологической корреляции.
Стадирование и план обследования
Стадирование ГМ проводится согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для ГМ и синдрома Сезари (СС) (ISCL-EORTC staging system for MF/SS). Однако на практике используется более простая клиническая система стадирования, учитывающая тип кожных высыпаний, наличие/отсутствие крупноклеточной трансформации и/или внекожных очагов.
Стадирование ГМ/СС согласно рекомендациям ISLE-EORTC
Кожа Т1 Ограниченные пятна, папулы и/или бляшки, покрывающие < 10% кожно-
го покрова Т1а — только пятна
Т1b — бляшки ± пятна
Т2 Пятна, папулы и/или бляшки, покрывающие > 10% кожного покрова Т2а — только пятна
Т2b — бляшки ± пятна
Т3 Один или более узлов (≥ 1 см в диаметре)
Т4 Сливающаяся эритема, покрывающая ≥ 80% поверхности тела
Лимфатические узлы
N0 Нет увеличения периферических лимфатических узлов, их биопсия не требуется
N1 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 1 или NCI LN0-2
N1a — клон-негативны N1b — клон-позитивны
N2 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 2 или NCI LN3
N2a — клон-негативны N2b — клон-позитивны
N3 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 3—4 или NCI LN4, клон-позитивны или негативны
NX Периферические лимфатические узлы увеличены, нет гистологического подтверждения
Лимфомы кожи
231
Болезни кожи
Внутренние органы
M0 Нет вовлечения внутренних органов
M1 Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологическим подтверждением)
Кровь
B0 Отсутствие значительного вовлечения крови: атипичные (Сезари) клетки составляют ≤ 5% лимфоцитов периферической крови
B0a — клон-негативны B0b — клон-позитивны
B1 Умеренное вовлечение крови: атипичные (Сезари) клетки составляют > 5% лимфоцитов периферической крови
B1a — клон-негативны B2b — клон-позитивны
B3 Значительное вовлечение крови: ≥ 1000/µL клеток Сезари с позитивным клоном
|
|
Стадии |
T |
N |
M |
B |
|
|
|
|
|
|
|
Ранние |
|
1 |
0 |
0 |
0,1 |
|
IA |
|
2 |
0 |
0 |
0,1 |
|
IB |
|
1,2 |
1,2 |
0 |
0,1 |
|
IIA |
|
|
|
|
|
|
Поздние |
|
|
0 |
0,1 |
||
IIB |
|
3 |
0—2 |
|||
III |
|
4 |
0—2 |
0 |
0,1 |
|
IIIA |
|
4 |
0—2 |
0 |
0 |
|
IIIB |
|
4 |
0—2 |
0 |
1 |
|
IVA1 |
|
1—4 |
0—2 |
0 |
2 |
|
IVA2 |
|
1—4 |
3 |
0 |
0—2 |
|
IVB |
|
1—4 |
0—3 |
1 |
0—2 |
|
|
|
Клиническая система стадирования пациентов с ГМ |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ia |
|
Пятна < 10% поверхности тела |
|
|
|
|
Ib |
|
Пятна > 10% поверхности тела |
|
|
|
|
IIa |
|
Бляшки |
|
|
|
|
IIb |
|
Узлы (опухоли) |
|
|
|
|
IIc |
|
Эритродермия |
|
|
|
|
IId |
|
Крупноклеточная морфология |
|
|
|
|
III |
Вовлечение лимфатических узлов и/или внутренних органов |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
232
Алгоритм диагностики ранних форм ГМ
Признаки |
|
Критерии оценки |
Количество |
|
баллов |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические |
|
|
|
|
|
|
|
Основные: |
|
2 балла за основной |
|
Наличие стабильных и/или прогрессирую- |
|
и два дополнитель- |
|
щих пятен или «тонких» бляшек |
|
ных критерия |
|
Дополнительные: |
|
1 балл за основной |
|
1. Локализация высыпаний в областях, |
|
и 1 дополнитель- |
|
не подвергающихся инсоляции |
|
ный критерий |
|
2. Вариабельность формы и размеров |
|
|
|
высыпаний |
|
|
|
3. Пойкилодермия |
|
|
|
|
|
|
|
Гистопатологические |
|
||
|
|
|
|
Основные: |
|
2 балла за основной |
|
Поверхностный лимфоидный инфильтрат |
|
и два дополнитель- |
|
Дополнительные: |
|
ных признака |
|
1. Эпидермотропизм без спонгиоза |
|
1 балл за основной |
|
2. Лимфоидная атипия (клетки с гипер- |
|
и 1 дополнитель- |
|
хромными увеличенными ядрами или |
|
ный признак |
|
неправильным или церебриформным |
|
|
|
контуром ядра) |
|
|
|
|
|
|
|
Молекулярно-биологические |
|
||
|
|
|
|
Клональная перестройка гена Т-клеточно- |
|
1 балл |
|
го рецептора |
|
|
|
|
|
|
|
Иммунопатологические |
|
||
|
|
|
|
1. Количество CD2+, CD3+ и/или CD5+ |
|
1 балл за один или |
|
Т-клеток < 50% |
|
более признак |
|
2. Количество CD7+ Т-клеток < 10% |
|
|
|
3. Эпидермально/дермальное несоответ- |
|
|
|
ствие экспрессии CD2, CD3, CD5 и CD7 |
|
|
|
(дефицит экспрессии в эпидермисе) |
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
* |
|
|
|
|
|
* Диагноз ГМ считается правомерным при общей сумме ≥ 4 баллов из любых разделов таблицы.
Лимфомы кожи
233
Болезни кожи
План обследования варьирует от стадии ГМ. При Ia и Ib стадиях достаточно проведения физикального осмотра с картированием кожи, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ периферических лимфатических узлов.
План обследования пациентов с II, III и IV стадиями включает:
■■при наличии пятен/бляшек — определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов — определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
■■идентификацию пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии при физикальном осмотре;
■■биопсию кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реаранжировки гена ТКР);
■■клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
■■определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
■■УЗИ периферических лимфатических узлов;
■■компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
■■при выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Рекомендуется проведение биопсии лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре и/или с плотной неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточная цитометрия, определение реаранжировки гена ТКР), биопсия выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией;
■■при выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Трепанобиопсия костного мозга выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепанобиоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами).
Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и пози-
тронно-эмиссионная томография.
Дифференциальная диагностика
ГМ необходимо дифференцировать с атопическим дерматитом, контакт ным дерматитом, токсикодермией, розовым лишаем, псориазом, вторичным сифилисом.
234
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.
Общие замечания по терапии
Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C, D. Наиболее важным фактором при планировании лечения и определения прогноза является установление стадии заболевания. У большинства пациентов с ранними стадиями не происходит прогрессирования в поздние, средняя выживаемость для этой группы равна 12 годам. В поздних стадиях у пациентов с узлами, эритродермией, вовлечением лимфатических узлов и крови, но без поражения внутренних органов средняя выживаемость равна 5 годам. Пациенты с узлами (Т3) имеют более плохой прогноз, чем с эритродермией (Т4). Внутренние органы вовлекаются редко, средняя выживаемость при этом меньше 2,5 лет.
Пациенты со стадиями IB/IIA, имеющие фолликулярную форму ГМ, или пациенты с очень толстыми бляшками имеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружным видам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. В поздних стадиях наличие множественных узлов, крупноклеточной трансформации и снижения количества CD8+ Т-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости.
Схемы лечения
Терапия ранних стадий (IA—IIA) ГМ
В настоящее время для ранних стадий ГМ консервативный подход с применением наружной терапии (НТ) является предпочитаемым лечением первой линии. Для пациентов в IA стадии с небольшими очагами поражения кожи допускается тактика «наблюдай и жди» под строгим наблюдением врача.
У пациентов с IA, IB и IIA стадиями используются следующие виды НТ: 1. Топические глюкокортикостероидные препараты (бетаметазона дипропионат 0,05% или мометазона фуорат 0,1%) наносятся на поверхность вы-
сыпаний 2 раза в день до полного разрешения (C, D) [1—3]. |
|
|
|
2. Узковолновое ультрафиолетовое облучение спектра В 311 |
нм (C, D) [4—6] |
|
|
проводится 2—3 раза в неделю, первая экспозиция должна быть не более |
кожи |
||
70% от ранее определенной минимальной эритемной дозы. Последующие |
|||
|
|||
экспозиции проводятся следующим образом: при отсутствии эритемы — |
Лимфомы |
||
время экспозиции увеличивается на 40%, при слабой эритеме — на 20%, при |
|||
выраженной эритеме — остается тем же. Рекомендовано для пятен и тонких |
|||
бляшек, отсутствуют выраженные побочные эффекты. |
|
||
235