Материал: Дерматовенерология (2015)
Болезни кожи
ЛИМФОМЫ КОЖИ
Разработано совместно с Российским профессиональным обществом онкогематологов и Национальным гематологическим обществом
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Лимфомы кожи»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Белоусова Ирена Эдуардовна — доцент кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
Самцов Алексей Викторович — заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
Эксперты-патоморфологи:
Байков В. В., Ковригина А. М., Криволапов Ю. А., Мационис А. Э., Петров С. В.
Эксперты-радиологи:
Ильин Н. В., Сотников В. М., Трофимова О. П.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичные лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, включающую кожные Т- и В-клеточные лимфомы, которые возникают в коже без обнаружения внекожных мест локализации на момент постановки диагноза. Первичные ЛК занимают второе по частоте встречаемости место среди экстранодальных неходжкинских лимфом (после лимфом желудочно-кишечного тракта) и представляют собой отдельный клинический и гистопатологический подтип экстранодальных лимфом, часто отличаясь от соответствующих им нодальных гистологических аналогов не только по характеру течения и прогнозу, но и по наличию специфических хромосомных транслокаций и экспрессии различных онкогенов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В 2005 году Всемирная организация здравоохранения совместно с Европейской Организацией по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer — EORTC) создали ВОЗ-EORTC клас-
226
сификацию ЛК, которая содержит наиболее полную клиническую, гистологическую, иммунофенотипическую, молекулярно-биологическую и генетическую информацию, касающуюся первичных ЛК и нескольких лимфопролиферативных заболеваний, часто начинающихся с поражения кожи.
ВОЗ-EORTC-классификация кожных лимфом
Т- и NK-клеточные лимфомы кожи
Грибовидный микоз Подтипы грибовидного микоза:
фолликулотропный грибовидный микоз педжетоидный ретикулез синдром гранулематозной вялой кожи
Синдром Сезари Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых
Первичные кожные CD30+ лимфопролиферативные заболевания: первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи лимфоматоидный папулез
Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип:
первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточная лимфома
кожная g/d + Т-клеточная лимфома
первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров
В-клеточные лимфомы кожи
Первичная кожная В-клеточная лимфома маргинальной зоны Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного центра
Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, тип нижних конечностей Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, другая
Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома
Гемодермии из клеток-предшественников
CD4+/CD56+ гемодермия (бластная NK-клеточная лимфома)
Лимфомы кожи
227
Болезни кожи
Грибовидный микоз
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Грибовидный микоз (ГМ) — первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами. Термин «ГМ» в настоящее время принято использовать только для классического варианта течения Алибера — Базена, характеризующегося поэтапной эволюцией пятен, бляшек и узлов, или для вариантов со сходным клиническим течением. Если заболевание проявляется только наличием узлов (опухолей) без предшествующих или сопутствующих им пятен и бляшек, диагноз ГМ маловероятен. ГМ обычно течет благоприятно, медленно прогрессируя в течение нескольких лет или даже десятилетий. На поздних стадиях могут вовлекаться лимфатические узлы и внутренние органы.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: С84.0
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГМ является наиболее часто встречающейся формой кожной Т-клеточ- ной лимфомы и составляет 1% всех неходжскинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом. Заболеваемость ГМ в мире равна 6—7 случаев/106 с регулярным повышением в последние десятилетия. Этот показатель значительно варьирует в различных географических регионах: в США заболеваемость ГМ составляет 0,46 случаев на 100 000 человек, в странах Европы этот показатель колеблется от 0,26 до 1,0 на 100 000 человек в год (55% мужчин и 45% женщин). Более 75% случаев ГМ наблюдается у пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55—60 лет. ГМ может также поражать детей и подростков (1% случаев). Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2,0:1 с преобладанием пациентов с темным цветом кожи (1,7:1).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При классическом варианте ГМ заболевание протекает стадийно и делится на 3 клинические фазы: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опухолевая.
Заболевание начинается с пятен разных размеров, с четкими краями, которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи, защищенных от солнечного облучения, — молочных железах, нижних отделах живота, в подмышечных и паховых складках, на внутренней поверхности бедер и плеч. Цвет пятен варьирует от розовато-кра-
228
сного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков. Поверхность пятен может быть морщинистой (псевдоатрофичной) и слегка лихенифицированной, в случае появления телеангиэктазий и участков пигментации развивается пойкилодемия. В эритематозной стадии болезнь может проявляться разнообразными и нехарактерными эритемами, уртикароподобными, псориазо- и парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями.
Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины, желтовато-красной или синюшной окраски. Поверхность их может быть гладкой, слегка шелушащейся или лихенифицированной. Образование бляшек протекает бессимптомно или сопровождается очень сильным зудом, иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части, в результате чего образуются дугообразные очаги. Разрешаются бляшки медленно и неравномерно, при разрешении в центре они приобретают кольцевидную форму.
В опухолевой стадии у больного обычно обнаруживается сочетание пятен, бляшек и узлов. Узлы могут формироваться как в области существующих бляшек, так и на непораженной ранее коже. Их локализация и количество могут варьировать от единичных до множественных. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ГМ устанавливается на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи, определения перестройки гена Т-клеточного рецептора. В настоящее время не существует единых общепринятых диагностических критериев ГМ, а клинические руководства значительно различаются между собой в объеме рекомендуемых исследований, необходимых для постановки диагноза ГМ.
Клиническое обследование пациента остается основополагающим методом в диагностике начинающегося ГМ, так как дает возможность не только заподозрить ГМ, но и определить разновидность и стадию этого заболевания, а также определить оптимальное место для получения биоптата кожи. При клиническом обследовании необходимо оценить вид кожных высыпаний (пятна, бляшки, узлы или их сочетание) и площадь поражения кожных покровов. Клиническими симптомами, характерными для ранних стадий ГМ, являются:
■■ вариабельность формы, размеров и цвета высыпаний; |
|
|
■■ феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдель- |
|
|
ных высыпаний; |
|
|
■■ пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиэктазии, |
атрофия |
кожи |
кожи); |
|
|
|
|
|
■■ множественные высыпания, несколько зон вовлечения; |
|
Лимфомы |
■■ характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергаю- |
||
щихся солнечному облучению; |
|
|
■■ зуд, сопровождающий высыпания. |
|
|
229
Болезни кожи
Для повышения достоверности гистологического исследования необходима отмена лечения любыми наружными препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также системными кортикостероидами и иммуносупрессантами за 2 недели до проведения биопсии, в неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2—4 недели (без назначения наружной терапии). Гистологическое заключение должно учитывать клеточный состав дермального инфильтрата и его расположение.
Основными диагностическими критериями, используемыми для диагностики ГМ, являются:
■■наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров;
■■наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более);
■■наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком (haloed lymphocytes);
■■повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»);
■■размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;
■■внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие);
■■фиброз и/или отек сосочковой части дермы.
При морфологическом исследовании для пятнистой (эритематозной) стадии характерны эпидермотропные поверхностные мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты, для бляшечной — эпидермотропный плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, для опухолевой — плотный очаговый или диффузный инфильтрат, занимающий всю дерму и проникающий в подкожную жировую клетчатку, эпидермотропизм может отсутствовать.
ГМ характеризуется инфильтратом из α/β Т-хелперов — зрелых клеток памяти, которые имеют следующий иммунофенотип: βF1+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8– CD45RO+. Реже встречаются Т-цитотоксический (βF1+ CD3+ CD4– CD5+ CD8+) и γ/δ (βF1– CD3+ CD4– CD5+ CD8+) фенотипы. В этих случаях необходима клинико-морфологическая корреляция для исключения CD8+ агрессивной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы и γ/δ Т-клеточной лимфомы. В поздних стадиях ГМ могут наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима В и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+ или CD4–/CD8– фенотип.
Исследование методом ПЦР для определения реаранжировки гена Т-кле- точного рецептора (ТКР) является вспомогательным методом, так как моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий ГМ и лишь в 50—60% — в пятнистой стадии. Результаты молекулярно-биологического исследования необходимо оценивать
230