Материал: Дерматовенерология (2015)
Синдром Сезари
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром Сезари (СС) представляет собой Т-клеточную лимфому кожи, характеризующуюся эритродермией, генерализованной лимфаденопатией и наличием циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари).
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: С84.1
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
СС составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60—65 лет.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
СС начинается с развития эритродермии, которая сопровождается сильным зудом и шелушением. Впоследствии присоединяются ладонно-подо- швенный гиперкератоз, алопеция и ониходистрофия. Увеличение периферических лимфатических узлов может происходить за счет дерматопатической лимфаденопатии или вовлечения их в опухолевый процесс. При лабораторных исследованиях обнаруживается поражение периферической крови.
ДИАГНОСТИКА
Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL) и Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) выработаны следующие критерии диагностики СС:
■■ отсутствие предшествующего ГМ; ■■ генерализованная эритродермия (диффузная эритема, покрывающая
не менее 80% поверхности тела с/без шелушения); ■■ наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется при
помощи ПЦР или Southern blot);
■■ наличие одного или более следующих признаков:
1) абсолютное количество клеток Сезари в крови ≥ 1000 клеток/мм3;
2) повышено содержание CD3+ или CD4+ клеток периферической кро-
ви с коэффициентом отношения CD4/CD8 ≥ 10 (определяется при помощи |
кожи |
|
проточной цитометрии); |
||
Лимфомы |
||
3) повышено содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрант |
||
|
||
ным иммунофенотипом, включающим отсутствие экспрессии CD7 (≥ 40% |
|
|
CD4+ СD7– клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+ CD26– клеток). |
|
241
Гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое (определение реаранжировки гена Т-клеточного рецептора методом ПЦР) исследования кожи и лимфатических узлов (в случае их увеличения ≥ 1,5 см) являются дополнительными методами диагностики в неясных диагностических ситуациях у пациентов с хронической эритродермией неясной этиологии.
Стадирование и план обследования
Стадирование СС проводится согласно пересмотренной TNM-класси- фикации, предложенной Международным обществом по лимфомам кожи и Европейской организацией по изучению и лечению рака (ISCL-EORTC staging system) (см. раздел «Грибовидный микоз»). Так как пациенты с СС характеризуются эритродермией (Т4) и В2-вовлечением крови, они расцениваются как имеющие IVA или IVB стадию заболевания.
Для пациентов с СС рекомендован следующий план обследования:
■■при наличии узлов — определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
■■идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии при физикальном осмотре;
■■определение абсолютного количества клеток Сезари в крови, проточная цитометрия (включая CD4+ СD7– и CD4+ CD26–), определение реаранжировки гена ТКР в крови;
■■клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
■■определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
■■УЗИ периферических лимфатических узлов;
■■компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
■■биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реаранжировки гена ТКР);
■■биопсия лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре и/или с плотной неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточная цитометрия, определение реаранжировки гена ТКР)1;
■■трепанобиопсия костного мозга2.
Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и пози- тронно-эмиссионная томография.
|
1 Выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. При |
кожи |
выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается |
для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. |
|
2 Выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепано- |
|
Болезни |
биоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами). При выявлении специ- |
фического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения |
|
и лечения гематоонкологам. |
242
Дифференциальная диагностика
СС необходимо дифференцировать от других видов эритродермических кожных Т-клеточных лимфом и эритродермий другой этиологии:
1)эритродермическая форма ГМ (Э-ГМ): эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома, развившаяся на фоне течения ГМ с отсутствием вовлечения крови. При развитии поражения крови и наличии вышеперечисленных диагностических критериев для СС такие случаи рекомендовано обозначать как «СС с предшествующим ГМ», или «вторичный СС»;
2)эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома, другая: случаи, которые не удовлетворяют диагностическим критериям СС и Э-ГМ;
3)доброкачественные воспалительные дерматозы, характеризующиеся эритродермией и повышением количества клеток Сезари в периферической крови (например, актинический ретикулоид или синдром лекарственно-ин- дуцированной псевдолимфомы). Если абсолютное количество клеток Сезари в крови ≥ 1000 клеток/мм3 или коэффициент отношения CD4/CD8 ≥ 10, такие случаи рекомендовано обозначать как «псевдо-СС».
Для дифференциальной диагностики различных видов эритродермических состояний, перечисленных выше, рекомендуется следующий алгоритм (см. схему).
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.
Общие замечания по терапии
Различными исследованиями было показано, что факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:
■■возраст пациента;
■■повышение уровня ЛДГ в крови;
■■поражение лимфатических узлов;
■■степень тяжести вовлечения крови.
Выбор вида терапии при СС должен базироваться на определении степени тяжести заболевания (учитываются степень инфильтрации кожи, наличие/отсутствие кожных узлов, выраженность лимфаденопатии, степень тяжести поражения крови, уровень повышения ЛДГ и лейкоцитов в периферической крови), скорости его прогрессирования и влияния на качество жизни пациента. При назначении терапии рекомендовано соблюдать следующие принципы:
■■по возможности избегать подавления иммунного ответа, назначение иммуномодулирующей терапии является предпочтительным;
Лимфомы кожи
243
Болезни кожи
Схема
Алгоритм дифференциальной диагностики эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы, синдрома Сезари и доброкачественных эритродермий
ТКР — Т-клеточный рецептор Э-КТКЛ — эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома
* Анормальный фенотип: повышенная популяция CD4+ клеток в периферической крови; аберрантный фенотип: отсутствие экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+ СD7– клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+ CD26– клеток).
244
■■проведение комбинированной или мультимодальной (например, сочетание системной иммуномодулирующей и наружной) терапии приводит к более эффективным результатам, чем проведение любой монотерапии;
■■своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса на коже) приводят к улучшению состояния пациента;
■■большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.
Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности забо-
левания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C, D.
Схемы лечения
Терапия первой линии
1. Наиболее эффективным методом лечения первой линии на настоящее время у пациентов с СС является экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) —
сочетание лейкафереза и облучения лейкоцитов, предварительно обработанных фотосенсибилизатором (8-метоксипсораленом), ультрафиолетовым светом диапазона А (320—400 нм) (C, D).
Перед проведением ЭКФ необходимо определить циркулирующий клон Т-лимфоцитов в крови. ЭКФ не показан пациентам с поражением лимфатических узлов и висцеральных органов. Сеансы проводятся один раз в день
Виды комбинированной терапии, используемые при лечении синдрома Сезари (терапия первой линии)
|
Комбинация |
системной терапии |
наружной терапии |
IFN-α |
ПУВА |
Метотрексат |
Топические глюкокортикостероидные препараты |
ЭКФ |
ТОК |
IFN-α |
ТОК |
|
Комбинация |
системной терапии |
системной терапии |
ЭКФ |
IFN-α |
ЭКФ |
Метотрексат |
IFN-α |
Метотрексат |
ПУВА — псорален + ультрафиолетовое облучение спектра А ЭКФ — экстракорпоральный фотоферез ТОК — тотальное облучение кожи
Лимфомы кожи
245